實支實付保障範圍：示範條款說明
裡面關於「住院醫療費用」中有一項「醫師指示用藥」所指為何，條款沒有做定義。
由於實支實付跟健保的關聯性相當密切，當「全民健康保險」從 1995 年開始實施後，金管會也於 1997 年發布其「示範條款」。
大仁認為，要探討實支實付的「指示用藥」，可以參考健保的定義。
而健保對於「指示藥品」是不列入給付範圍的。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？）
健保是依據「藥事法」來判斷藥物等級。
因此如圖片整理，分成三個常見的項目：
「成藥、指示藥品、處方藥」
▲ 圖片製作參考呂廣盛教授《人身保險核保與理賠》
什麼是「指示藥品」？
因為其藥性較為溫和，不似處方藥較強烈，但仍由醫師或藥師依照病情推薦使用，並指導其用法跟用量：
例如保力達 B、維士比、善存等等。
全民健康保險不給付：「指示藥品」
實支實付醫療險給付：「指示用藥」
那麼指示「藥品」是指示「用藥」嗎？
健保法修法前
該法條原本是「醫師指示用藥」，後來因為配合（藥事法：第8條）才修改為「醫師藥師藥劑生指示藥品」。
由此可見，條款中的「指示用藥」應該是指全民健康保險法中的「指示藥品」。
下列是大仁整理各家保險公司的給付條款：依照條款嚴格程度排列
A 條款：三項藥品皆列入保障範圍
B 條款：指示用藥 + 處方藥
C 條款：最中規中矩，完全依照示範條款的規範
剩下三個就不做排序了，因為條款限制都很多
「指示用藥」定義不明，仍有爭議
保險公司在設計「指示用藥」條款時，應該有將「成藥」、「指示藥品」、「處方藥」考量進去。
當示範條款中的「指示用藥」，若遇到處方藥或成藥就可能會有理賠上的爭議。
但寫得太過清楚也不好，例如有將「成藥」給排除在外的。
如果實務上遇到理賠爭議，可參考《你一定要知道的保險帝王條款！》
針對條款沒解釋清楚的灰色地帶，可以做對被保險人有利的解釋。
另外，標靶藥物算不算「指示用藥」呢？
在這邊先賣個關子，大仁有空再寫文章繼續說明，這又是另外一個問題了。
PS備註：實際理賠請依據條款及理賠項目為主，此篇文章僅供參考，為個人心得分享。
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