醫療險有約定「住院天數」上限的,也就是最長理賠幾天,超過就沒辦法理賠了。
下面大仁要分享的案例,就是僅「一天之差」,最後無法理賠。
如果你還不瞭解「同一次住院」以及「住院天數」計算的,這篇一定要好好看看!
事發經過
這則案例的被保險人有外傷骨折、腦出血等,需要長期住院治療。
不過他的保單有「住院天數上限」。
「同一次住院」,最高理賠 365 天。
關於「同一次住院」大仁先前已分析過,不再贅述。
請參考這篇:《自費 25 萬,卻只賠 20 萬?─實支實付的條款細節》
請參考這篇:《實支實付的住院期間,可以分開申請嗎?》
從(106 年 10 月 24 日)開始住院,時程如下:
我們可以看出來,從(106 年 10 月 24 日)開始(住院期間1)
到(107 年 11 月 8 日)出院,這時已經累計住院超過 365 天了。
然而被保險人所投保的醫療險,最高理賠上限就是 365 天。
所以按照條款,超過 365 天以後住院,就無法理賠囉。
(備註:類似下面這種條款)
「同一次住院」計算
不過並不是所有的醫療險條款,超過 365 天都無法理賠。
所有醫療險的住院天數,總共分為「五種」。
這則案例的條款就是第二種:「同一次住院,最高 365 天」(跨年度不會重新計算)
要瞭解更多的住院條款,請參考這篇:《【醫療險住院超過 365 天怎麼辦?總整理篇】》
回到這則案例,當「同一次住院」超過 365 天的時候,就無法理賠。
於是這個被保險人在超過 365 天以後,轉為入住「護理之家」。
要知道,在醫療險條款中,對於護理之家這種並非治療為目的的機構,是列為除外不賠的。
所以該被保險人入住護理之家,同樣無法理賠(以下為示範條款除外文字)。
BUT!最重要的 BUT 來了!
雖然護理之家無法理賠,但只要出院後超過十四天,就不會被列為「同一次住院」,下次住院就可以重新計算天數了!
看到這邊,各位小柯南可能都已經猜到,為什麼會中間會忽然入住護理之家了。
「出院」天數的計算
當出院後,超過十四天,最後再住院。
這時就不算是「同一次住院」了。
BUT!他卻在「出院」這個地方算錯了。
從(107 年 12 月 20 日)出院~(108 年 1 月 3 日)再住院:
你覺得該算「出院」幾天呢?
答案揭曉:
20 日為出院始日不能計算,要從 21 日開始起算。
而(1 月 3 日)轉到同仁醫院,屬於住院,當天不能算出院。
所以從(12 月 21 日~1 月 2 日)
總共只有:「13 天」。
(扣掉 20 號出院那天,及 3 號住院那天)
備註:健保局計算病房費是「算進不算出」,也就是出院當天不會計算。
但保險契約應回歸條款,如果條款沒寫「住院天數不含出院」,那麼「出院當天」就應該要理賠。
只差一天
如果今天是在(1 月 4 日)入住同仁醫院,那就超過十四天,可以重新計算理賠。
然而千算萬算,卻沒算到「出院當天」不算,以及「入院當天」不算。
最後因為出院未滿 14 天,保險公司拒賠有理,不用理賠超過 365 天的後續住院。
僅僅一天的差距,後續住院的保險金,就無法理賠了(被算為同一次住院了)。
看到這個案例,大仁再次覺得大家應該要好好認識自己的保單條款。
如果被保險人跟業務員都可以搞懂「這一天」,最後結果可能就不一樣了。
相關問答
Q:「同一次住院」該如何判斷?
請參考這篇:《自費 25 萬,卻只賠 20 萬?─實支實付的條款細節》
Q:怎麼知道我的條款「住院天數上限」是幾天?
請參考這篇:《【醫療險住院超過 365 天怎麼辦?總整理篇】》
Q:轉到護理之家,再轉回醫院,真的可以嗎?
理論上可以,但實務上保險公司也會評估「是否可以出院」這件事情。
畢竟「同一次住院」條款所約定的「出院」,是真的有達到可以出院的程度。
而不是「你想要出院」的那種出院。
這則案例即使超過 14 天,也不一定可以理賠,原因在於護理之家的時間點有點太剛好。
保險公司的理賠可能不會輕易過關。
請參考這篇:《【醫療險條款的「出院」可沒那麼簡單!】》
Q:出院後十四天,到底怎麼算?
很簡單。
「出院當天不算」 + 「後續入院當天不算」。
中間如果算起來有十四天,就可以算「不同次住院」了。
以這則案例來看,如果要算 14 天,就是(12/21~1/3 日)
要(1/4 日)住院(也就是第 15 天),才會符合理賠。
結論
這個案例有點複雜,因為要先搞懂「同一次住院」,然後再搞懂「出院後十四天」該如何計算。
這則案例是相當經典的例子,對於醫療險同一次住院,出院計算,及理賠上限的說明都非常精彩。
如果看到這邊還不清楚的朋友,建議多看幾次喔!
當然,最好是挑選不要有這種上限的醫療險。
選擇「不同保單年度」可以重新計算的,就不會有這個爭議囉!
好了,這篇文章就到這邊,希望對你有所幫助!
大仁有機會再跟大家說說其他醫療險的爭議啦!
備註:案例取材自金融評議中心:《108 年評字第 428 號》
本篇文章僅為爭議說明,實務爭議請按各自保單條款為主。本文僅供參考,不代表任何理賠之依據。
大仁的出版作品:《淺談保險觀念》
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