【網友詢問】「乾燥症」申請重大傷病險，保險公司調閱病歷合理嗎？

【網友詢問】

大仁您好，請問我於 107 年 7 月，投保重大傷病險。

已在 109 年 3 月，確診「乾燥症」領重大傷病卡。

但保險公司要調病歷，這樣的理賠過程合理嗎？不是認卡就賠付嗎？

請問所調病歷時間，是投保前的紀錄，還是現在往回推的時間？

大仁回答

關於這個問題，主要有三點爭議：

（1）保險公司調閱病歷合理嗎？

（2）乾燥症是不是重大傷病？

（3）調閱病歷的時間點如何計算？

以下大仁就一一回覆。

保險公司有「調查義務」

申請理賠，保險公司要求調閱病歷，這是「非常合理」的。

即使你投保十多年都沒申請過，只要是申請理賠，保險公司都有權調閱病歷。

原因在於，理賠人員要核對，是不是有帶病投保的情況。

如果調閱病歷發現，確實是帶病投保，保險公司就可以拒絕理賠。

（延伸閱讀：「既往症」一定不會理賠？是這樣嗎？）

「調閱病歷」是保險公司的「調查義務」。

而被保險人，也有協助保險公司釐清爭議的「協力義務」。

簡單來說，就是要協助提供保險公司相關文件。

（延伸閱讀：【調閱病歷】是你要去申請，還是保險公司負責？）

所以，保險公司調閱病歷，跟你投保多久，沒有任何關係。

投保一年，投保十年，保險公司都一樣有調閱病歷的義務。

被保險人只需要提供同意書，由保險公司自行去調閱。

備註：另外從 2020 年開始，保險公司可以諮詢其他醫師的意見做為理賠的參考。

（延伸閱讀：【2020年起，保險公司可諮詢其他醫師意見審核理賠】）

重大傷病險的理賠標準

關於重大傷病險，請先參考這篇：《【重大疾病，重大傷病，特定傷病的差別】》

「重大傷病險」的理賠判斷標準比較簡單，符合健保的範圍即可理賠。

但還是有一些限制需要注意，例如限「第一次領卡」，或是「排除部份項目」。

理賠範圍：

經大仁查詢，「乾燥症」確實在健保的重大傷病。

依照條款，確實該「見卡就賠」了。

BUT！最需要注意的 BUT 來了！

被保險人於 107 年 7 月投保，然後在 109 年 3 月確診乾燥症。

屬於「短期出險」，意思就是投保後沒多久就發生事故了。

而且又是比較嚴重的疾病，保險公司一定會去調閱病歷。

查詢投保前是否有「相關就醫紀錄」，以及是否有「不實告知」的情況。

（延伸閱讀：【免體檢、免告知】但賠不賠？）

要多短才叫短期？

實務上，投保後兩年內申請理賠，都算是短期。

如果理賠金額較高的話，兩年內通常會調閱病歷。

查詢是否有不實告知（該講的疾病沒講），或是有帶病投保的情況。

所以，大家一定要做好誠實告知，不要以為可以逃過後續的調查喔！

調閱病歷的時間如何計算？

遇到理賠爭議，保險公司需要確認病歷的原因有兩點：

（1）有沒有不實告知。

（2）有沒有過往的相關疾病紀錄。

明白這兩點你就會知道，保險公司去調閱「投保後」的病歷根本沒有用處。

所以，一定是調閱「投保前」的病歷。

根據衛福部的《病歷資料調閱授權書範本》

調閱病歷的時間點，通常是從「投保生效日」，往前回推「五年」。

關於病歷調閱，有更多的細節眉角，有機會大仁再另外分享。

結論

申請理賠時，保險公司調閱病歷是非常合理的。

這也是保險公司應該做到的「調查義務」。

理賠人員要為所有被保險人把關，不能輕易理賠，不該理賠的（例如詐保或帶病投保）。

如果隨便理賠，會造成理賠率增加，進而讓保費增加。

（延伸閱讀：【網友詢問】領輕度殘障手冊，亞斯伯格的自閉症，還可以買醫療險嗎？）

所以，不要責怪保險公司為何要調閱病歷，這是為了保障你我，以及所有人的權益。

當然，對於「該賠卻不賠」的案例，我們也應該要極力爭取，以及譴責不當拒賠的情況。

在「該賠與不該賠」之間如何取得平衡，就要看保險公司的理賠專業（以及道德良知）了

而這件因為「乾燥症」申請重大傷病理賠的案例。

如果調閱病歷後，沒有過往的相關就醫紀錄，也沒有涉及不實告知（該講的疾病沒講）的話，基本上就可以順利理賠囉！

至於調閱病歷的時間點，通常是保單生效日，往前回推五年。

有機會大仁再做更詳細的說明。

好了，這篇回答就到這邊，希望對你有所幫助。

備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，實際理賠爭議請依照個案情況而定，本文不代表任何絕對判斷標準。

後記：

有網友留言，認為保險公司為什麼不要在投保時調閱病歷就好。

關於這點，大仁已專文回覆：《【觀念】為什麼保險公司，不會在「投保時」就調閱病歷？》

大仁的出版作品：《淺談保險觀念》

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