懷孕意外受傷，住院安胎會理賠嗎？
懷孕的時候行動不便，可能會發生跌倒或其他意外受傷，這個時候保險可以理賠嗎？
大仁這篇就是要探討這個問題。
（點擊可聽語音簡介）
醫療險通常不理賠「安胎」
首先，醫療險是不會理賠「安胎」的。
因為，在示範條款已經將「懷孕」列為除外不賠項目。
所以，懷孕以後的安胎，在醫療險是無法理賠的喔！
BUT！如果你有「懷孕相關疾病」那就可以例外申請理賠！
（延伸閱讀：保險 9大懷孕疾病，妳是高危險群嗎？）
少數醫療險有「安胎條款」
有安胎理賠的醫療險
雖說大部分的醫療險都不賠安胎，但仍有極少數的醫療險，對安胎有特別的條款。
如果，是因為意外傷害（跌倒車禍等）或是醫療行為必要的安胎，都在理賠範圍。
這類的醫療險比較特殊，數量也比較少。
因意外受傷，所產生的安胎爭議
許多孕婦可能會因為不小心跌倒，或其他原因受傷，近而影響到肚子裡面的胎兒。
這時緊急就醫的話，醫師可能會顧及胎兒，而建議住院觀察。
如果是因為「意外事故」而需要住院，保險是可以理賠的！
BUT！申請理賠的時候，保險公司可能會以「非意外」來拒賠。
原因是認為孕婦住院主要是為了安胎，而不是意外受傷。
關於這點在實務上有非常多相似的爭議案件，這點金融評議中心跟法院的看法也略有不同。
以下大仁就整理兩者的看法。
評議中心見解
關於意外受傷，需要住院安胎的情況下，評議中心大多數見解都是採取「外傷認定」居多。
原因先看完以下幾個案例，大仁再做解釋說明：
觀其出院病歷摘要、護理紀錄單，除主訴提及「昨天走路跌倒」外，並無任何外傷之情形，亦無針對外傷傷情之治療、診療或用藥，故本次申請人住院主因應為「安胎」。
依據○○醫院病歷摘要記載，申請人住院主要目的為安胎，並無外傷治療之紀錄。
病歷影本並無因意外導致之外傷描述，而僅申請人口述「跌倒併腹痛」，是無從認定申請人本次事故為意外所致。
事故之病歷中確有記載申請人主訴曾意外跌倒，惟並無外傷情狀為佐。
相關病歷並無因「意外跌倒」致是之記載，且無除外責任條款之例外之情形，故符合系爭保單之除外責任條款。
申請人雖自述跌倒，惟住院並非治療其意外傷勢，且住院期間所使用之安胎藥劑量非常低，子宮收縮亦不明顯，故依一般臨床實務，跌倒住院觀察（即是否有內出血或顱內出血、腦震盪等）之合理天數應為 7 日。
白話翻譯：以上總共六個案例。
其中有五個，認為被保險人「無主訴意外」或是「沒有因為外傷需要治療」而拒賠。
多採取「外傷認定」
目前評議中心在針對「意外導致孕婦安胎住院」的爭議上，所採取的普遍看法大多為「有無外傷」來做為判斷。
（當然每個案件情況都可能有所不同，這邊指的是過去案件的結果，並不代表日後評議中心的絕對認定標準）
不過幸好仍然有一件是決議該賠的（最後一件）。
可惜這件理賠的也只是「合理住院」天數，而非所有住院天數。
關於這個爭議，大仁比較喜歡法院的見解。
法院見解
法院目前有幾個判決都是判賠的，大仁挑出其中一個最有代表性的分享：
（以下白話翻譯，僅為個人主觀看法，如果有認定上的不同，請依判決文字為主）
本件意外傷害事故發生時，原告已懷孕超過28週，衡情原告實無不顧腹中胎兒安全，而刻意傷害自己身體致下體出血，以圖得10餘萬元保險金之可能，是原告主張該傷害係其在住處浴室洗完澡，不慎意外跌倒所致係屬常態事實，依上開說明，無庸負舉證責任。
懷孕超過28週之原告，當時既係因下體出血，而直接前往林克臻婦產科診所就診，可想而知原告對於下體出血恐導致失去胎兒風險之擔憂，勢必遠大於其自身身體所受之皮肉傷害，故原告當時縱未告知醫療人員其跌倒之傷勢何在，或未接受任何跌倒外傷之治療，亦難謂與常情有所不符。
法院判決應該理賠的有很多則，但這則最得我心。
原因有下列幾點：
第一、主訴沒有意外，並不代表就沒有意外。
第二、治療過程雖是安胎，但主力近因來看其實是意外導致的。
第三、如果僅因為安胎就不賠，那麼對因為意外受傷，而需要住院的人，是非常不利的。
第四、評議的見解並無法拘束法院。
以上這幾點，每一點都是站在被保險人的角度去看的，這個法官真的是非常溫暖人心。
（同樣得說明，每個個案情況不同，此法院見解僅為該案件的看法，並不代表日後的絕對理賠標準）。
大仁的看法
其實我想說的，上一個法院判決已經都幫我說完了。
當一個孕婦發生意外需要住院的時候，當然有很大的可能性是先顧及胎兒，而非是外傷。
BUT！今天如果沒有這個意外，也就不會有需要安胎治療。
因為有意外，才需要安胎的。這是一個非常重要的因果關係判斷。
意外，要思考因果關係
就像是糖尿病的病人，可能會因為大拇指踢到小石頭受傷變成需要截肢。
但保險公司可能就會以「截肢為糖尿病引起，並非意外，所以意外險不賠」來做為拒賠理由。
這種看法就是完全忽略「踢到小石頭」這個「原因」。
雖然本身有糖尿病存在，日後也有截肢的可能。
但如果沒有踢到這個石頭，不會「現在就需要截肢」。
這顆石頭就是「意外。」
因意外，而需要安胎
換句話來說，懷孕受傷所導致安胎也是一樣。
如果正常情況下，被保險人雖然懷孕，但沒有需要到治療的程度。
就是因為受傷所產生的影響，才會變成需要安胎治療。
然而許多評議看法都是用「有無外傷」來判斷是否理賠，這是不太合理的。
因為「意外」並不僅限於「外傷性」，並不是只有表面有傷口的才叫做意外。
（延伸閱讀：【意外險爭議】（1）腳扭傷，保險會理賠嗎？）
簡單舉例：高山症、中暑、食物中毒、被驚嚇而死，這些都沒有「外傷存在」
難道，這些都不可能是意外嗎？
所以，從有無外傷來認定，是有很大爭議的。
結論
安胎目前仍有爭議
懷孕發生意外安胎，保險該不該理賠，目前評議中心跟法院看法都略有出入。
所以，還是得依照個案發生的情況去做認定。
BUT！大仁建議如果真的發生意外，可以多留意下列幾點：
（1）就醫時，請主動說明自己受傷原因（例如撞到還是跌倒），紀錄在「主訴」可作為意外證明。
（2）診斷書不是判斷意外與否的標準，所以不要強求醫師開立「意外」字眼。
（備註：診斷書開立請務必尊重醫師的專業為主，延伸閱讀：【意外險爭議】（4）診斷書要寫「意外」才賠嗎？）
（3）如果，沒有明顯外傷，就得靠「因果關係」，主張「是因為意外才導致需要住院」的。
以上，就是處理這類爭議幾個重點。
大仁希望所有孕婦媽媽們，都能平安順利的產下健康的小寶寶。
都不要碰到什麼意外，更不要遇到此類爭議。
好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
備註：文章內容僅供參考，每個案件情況都略有不同。每個評議、法院看法也沒有統一標準，並無絕對的理賠標準。
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