網友詢問
請問「眼鏡」在甚麼情況下能理賠呢？
保險公司說要證明是因為意外事故所引起，須配戴眼鏡才能申請理賠。
但國人普遍近視，幾乎都有配戴眼鏡，那不就等於無法理賠？
本文內容稍微複雜，建議慢下來仔細觀看。
大仁以兩大分類，「醫療實支」跟「意外實支」來談。
在討論賠不賠之前，一定要先搞清楚自己投保的險種是哪種。
醫療實支實付
首先「眼鏡」是健保不理賠的項目：
全民健康保險法 第51條
下列項目不列入本保險給付範圍：
義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
而在醫療險條款中，同樣把「眼鏡」列為除外不賠。
這位網友沒有提到自己的保單，不過就詢問內容來看，應該是投保「醫療實支實付」。
因為，如果是意外實支實付，當然要因為意外引起才會理賠。
只有醫療實支實付，才會有「意外事故可以例外理賠」的情形。
接著，讓我們從原理來理解為什麼「眼鏡」會被列為除外項目。
根據呂廣盛教授的《人身保險核保與理賠》一書表示：
從這邊我們可以得知，由於附屬品的價格高低不一，很難計算損失率，因此被列為不理賠的項目。
問題來了，什麼情況可以理賠「眼鏡」？
醫療險理賠的前提
醫療險理賠的大前提有兩種：
一、住院。
二、門診手術。（不是每個實支實付條款都有，且要注意是否有 227 限制）
要先有這兩項其中一項才有機會理賠。
再來，條款的寫法是「因遭受意外傷害事故所致者」。
簡言之，（住院或門診手術）+（遭受意外事故所致）這兩點要同時符合，才有機會理賠眼鏡。
如果因為車禍導致眼鏡被撞壞，這樣能不能申請醫療實支？
答案是：「不行。」
醫療險理賠的大前提是（住院或門診手術），你的眼鏡因為車禍被撞壞，但沒有住院或門診手術。
治療的大前提不符合，就不用再看是否為意外事故了。
「因遭受意外傷害事故所致者」，指的是因為意外需要配眼鏡。
例如眼睛受到撞擊，導致視力下降或模糊（有住院或門診手術），需要配眼鏡，這樣才會符合理賠。
如果你住院的原因是「腳受傷」，眼鏡只是剛好摔壞，這種情況就不符合。
實務案例
因為眼鏡費用不高，很少有法院或評議判決的案例。
大仁好不容易找到一則判決參考：
馬公簡易庭 101 年馬保險簡字第 3 號民事宣示筆錄
並未因系爭車禍事故受有眼部之傷害，而有裝設眼鏡之需要。
臺灣澎湖地方法院 101 年保險簡上字第 2 號民事判決
眼鏡費用，依據條款必須因住院治療為前提。
從判決書中得知，理賠要有「治療為前提」+「眼部遭受意外傷害」，要同時符合這兩點才能夠理賠。
單純意外事故導致眼鏡摔壞，無法理賠。（沒有住院或門診手術 / 眼睛沒有受傷）
以上，是醫療實支實付的「眼鏡」理賠探討。
接下來，要談到意外實支實付。
意外實支實付
在意外實支的條款中，並沒有對「眼鏡」做出除外。
但要因為「眼部受傷」需要配戴眼鏡才可以。
例如異物飛濺，導致眼睛被噴傷，因此在眼科治療，醫師建議重新配眼鏡。
這個時候就可以用意外實支去申請「眼鏡費用」了。
BUT！很細節的 BUT 來了！
如果你在眼科治療後，自己跑到院外配眼鏡，是有可能不理賠的喔。
參考評議案例：
【109 年評字第 827 號】
雖申請人主張此為醫師說明必須使用之醫材項目云云，然系爭保單條款既已約定「經登記合格的醫院或診所治療的實際醫療費用」，自應以醫院或診所支出之醫療費用為限。
在院外自己配眼鏡，可能會被認為「非醫療費用」，這點要注意喔。
結論
最後大仁回答這位網友的疑問：
Q：請問「眼鏡」在甚麼情況下能理賠呢？
A：因為意外事故傷害到眼睛，需要住院或門診手術治療的前提下。
Q：保險公司說要證明是因為意外事故所引起，須配戴眼鏡才能申請理賠。
但國人普遍近視，幾乎都有配戴眼鏡，那不就等於無法理賠？
A：是的，近視的眼鏡不屬於理賠範圍。因為意外事故需要配眼鏡，才是理賠範圍。
總結就是：
【醫療實支】：要符合住院或門診手術 + 因意外傷害事故導致眼睛受傷。
【意外實支】：因意外傷害事故導致眼睛受傷。
其實「眼鏡」這個問題是網友詢問後，我才去研究相關資料。
實務上也僅有一則法院判決可供參考，有可能是金額不高，有爭議也很快就和解掉了。
若你有理賠過的案例，或是拒賠的經驗，也歡迎提供給大仁參考。
以上，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
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