【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】

小明在醫院動了一個「大腸鏡息肉切除術」，沒想到申請理賠的時候，保險公司居然說這是226處置，不是227手術，所以不賠？

 

兩者是差在哪裡？大仁這篇保證讓你秒懂，手術跟處置的差別。

 

 （點擊可聽大仁語音簡介）

手術理賠爭議最多

根據金融評議中心的統計，目前理賠案件最多的爭議項目，就是「手術認定」。

為什麼「手術認定」的爭議這麼多？

就像開頭提到的，小明動了「大腸鏡息肉切除術」

從一般被保險人的觀點來看，那應該是手術沒錯，為什麼保險公司卻不賠呢？

「手術」並沒有統一的標準

「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」有提到「手術」。

問題在於，示範條款只說手術會賠，但沒有說「手術」具體的內容是什麼。

我們都知道動手術會賠，但重點在於「什麼是手術？」

很多保險公司的手術條款都不同

由於示範條款沒有明確定義什麼叫做「手術」，因此保險公司可以自己設計手術條款的內容。

依照大仁所知，單是醫療手術條款，至少就有超過五種以上的不同版本。

關於眾多條款的差異，這點大仁日後再做分析。

這篇主要想分享的是大家最常碰到的，也就是「健保 227手術」跟「226處置」的差異。

健保的支付標準

在談健保章節的 227 手術之前，大仁要先讓大家瞭解，這邊談的「健保」指的是什麼。

大多手術條款提到的健保，就是指「全民健康保險醫療費用支付標準」

（簡稱支付標準，如下圖）

目前健保的支付標準總共有「九部」：

以上九部，就是健保的支付標準。

什麼是健保 227 手術？

請先看下面這張圖片：

健保 227 指的就是支付標準中的：

只要你的手術項目（62001～88054），是落在 227 裡頭的，就是健保的 227 手術。

對健保 227 有限制的條款

大仁以下舉例有 227 限制的條款：

上圖就是標準的 227 限制條款，只理賠 227 的手術。

如果你的手術條款有限制 227，然後動了其他部章節的手術，雖然有動手術，但由於不是 227 手術，所以不賠。

什麼是健保 226 處置

上面提到 227 手術，下面圖片則是 226 處置：

落在第二部、第二章、第六節的「治療處置」，就是 2-2-6 處置。

治療處置的編號為：（47001～61020）

像開頭提到的「大腸鏡息肉切除術」

大腸鏡息肉切除術（49014），雖然一般人會認為是手術的一種。

但它其實屬於 2-2-6 的處置項目（47001～61020）。

如果，你的條款有限制 227 才賠，那麼保險公司拒賠是合理的。

（因為條款白紙黑字寫了，我們只賠 227，你是 226，當然就無法理賠囉）

（延伸閱讀：【網友詢問】胃鏡息肉手術不在健保章節，請問該如何理賠？）

有限制 227 手術，就無法理賠 226 處置

如果你的條款，是下面這種已經限制非 227 不賠的條款。

那面臨 226 的處置，甚至是其他章節的手術（例如光子刀、電腦刀或是牙科手術），就得接受無法理賠的風險囉。

投保時，千萬要留意「手術」的定義

對大仁而言，手術沒有定義不一定是壞事。

因為在沒有定義的前提下，很多項目都有可能是手術。

（不過因此爭議也多，所以「手術認定」才變成理賠爭議排行榜第一名）

在沒有定義「手術」是什麼範圍的前提下：

健保 227 是手術，226 的處置可能是手術。

其他章節的項目，也有可能被列為手術，不會被 227 這個手術章節給侷限住。

實務理賠還是得視個案做「手術認定」。

不是沒有 227 限制就一定可以理賠喔！這點要分清楚。

（目前手術區分成廣義手術跟狹義手術，這點大仁日後說明）

小總結及相關問題

以下大仁整理出重點：

相關問題：

A：請拿出保單，查看「手術項目」條款。

如果你的保單條款，並沒有提到「健保第二部第二章第七節」這類文字，這種條款就不會受到 227 的限制。

依照目前市面上的商品，就大仁的瞭解，限制 227 才賠的手術條款算是少數，大多數仍然跟示範條款一樣沒有定義。

A：請查詢健保局最新資料：健保支付標準網路查詢（點擊連結）。

輸入你的手術名稱（中英文皆可），就可以查詢項目編號囉。

（避免大家一時接收太多訊息混亂，大仁日後再詳細說明）

大家自行對照就會知道是 227 手術，還是 226 處置了！

A：保險是契約，契約看條款。

既然條款約定 227 才賠，那日後出現其他章節，例如 226 處置或其他項目，當然就不在理賠範圍囉。

所以大仁時常提醒大家，投保時請必留意保單條款，以免發生事故時產生不必要的爭議。

A：你想投保什麼保險都沒有問題，注意看清楚條款就好。

BUT！最重要的 BUT 要注意！

如果你身體先前已經有健康問題，或是疾病產生，大仁還是不建議輕易解約或更動原本的保單。

畢竟如果輕易解約，到時候投保期間的空窗期發生事故，或是新投保的保險公司不願意承保，那可就糟糕了。

A：如果條款沒有對「手術」下定義，保險公司將手術範圍限縮在 227 是不太合理的作法。

如果遇到類似的爭議，建議先確認條款的範圍，再對照手術的項目，就會知道到底該不該賠了。

A：這只是手術爭議系列的第一篇，大仁日後會再針對手術的各種條款爭議，做更詳盡的解釋。

延伸閱讀：

【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎？

【實支實付全攻略總整理（2019.05更新）】 

什麼是健保3343手術？牙齒手術可以理賠嗎

結論

「手術認定」不愧是蟬聯第一名爭議案件的霸主。

因為沒有統一標準的緣故，造成許多人不曉得該如何認定理賠（包含理賠人員也不一定完全清楚）。

所以大仁接下來將陸續針對「手術認定」的相關爭議，做進一步的探討。

希望這篇文章能幫助你釐清健保 227 手術，跟健保 226 處置的差異。

備註：本篇內容僅供參考，實際理賠請依照個案條款及手術項目為主，本文不代表理賠認定標準。

支付標準編號或章節可能有改變，請依照健保最新資料為主。

相關文章：

【實支實付：必看全攻略總整理】

【真實故事】裝了三支心臟支架，自費 18 萬所換來的領悟 

【實支實付要保多少才足夠？】──你永遠都保不夠 

【你的「手術」不是保險公司的「手術」？淺談「胸交感神經切除」理賠爭議】 

【「醫療實支」跟「意外實支」，有什麼不同？】 

回到首頁：請點這裡

部落格的使用說明：請點這裡

如果您喜歡這篇文章，歡迎訂閱接收最新通知

大仁的出版作品：《淺談保險觀念》

您可以由下列管道聯繫大仁：

延伸閱讀：【關於保險經紀人公司？關於我是誰】

訂閱《淺談保險觀念》，接收最新文章：