【網友詢問】
我目前在申請，大腸鏡及胃鏡息肉切除的理賠。
讓人傻眼的是，全民健康保險醫療支付標準找不到「胃鏡賁門息肉」的項目。
所以，保險公司說只能賠「大腸息肉切除」，還請不吝賜教。
大仁回覆
許多人都會碰到健保 227 手術的問題，大仁建議你先看完這兩篇：
然後至少要看懂這張圖，才比較好進入狀況。
理賠爭議
這個網友的問題是，做胃鏡時有息肉切除，但在健保章節找不到「胃息肉切除」這一項。
經由大仁搜尋核對，目前健保章節確實沒有「胃息肉」項目。
只有比較常見的「鼻息肉」跟「大腸息肉」。
而關於「胃賁門」項目就更少了。
but！ 最重要的 but 來了！
我們如此厲害的健保，怎麼可能會沒有「胃息肉」這個項目呢？
原因就在於，人的消化道有上下之分。
「上消化道」由口腔、咽、食道和胃組成。
「下消化道」由大腸、小腸、直腸和肛門組成。
所以健保不是沒有「胃息肉」，而是被歸類為「上消化道息肉」。
條款如何約定
大仁之前說過，這類手術的理賠，一定要從條款才能判斷。
我們就來看看條款是怎麼寫的。
理賠條件有下列兩點：
（1）手術不在「附表內」，就採取協議比較接近的手術理賠。
（2）但如果該項手術，不是健保 227 的手術，那就不能理賠。
從條款可以得知，這份保單要能理賠「胃息肉」，只有兩種可能：
（1）「胃息肉」在手術表內。
（2）「胃息肉」在健保 227 手術內。
首先對照手術表，只有提到「經直腸大腸息肉切除」，項目並沒有「上消化道息肉切除」，所以（1）不符合。
再來，「上消化道息肉切除」的代碼是（47077B），屬於「健保 226」處置章節（47001～61020）。
所以（2）也不符合。
（如果還是不知道怎麼分辨處置跟手術，這篇請認真再看一次：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】）
既然「胃息肉切除」不是附表的手術，也不是健保 227 的手術。
按照條款來說，保險公司是可以完全不理賠的。
結論
這件案子，其實保險公司可以完全拒絕理賠。
但有時候保險公司會基於特殊原因，融通理賠類似的案件。
就像是此件「胃息肉切除」，既不符合手術表項目，也不是健保 227 手術。
但保險公司依然願意以「大腸息肉切除」理賠，這是相當友善的結果了。
如果大仁是理賠人員，可能連「大腸息肉切除」都不賠給你。（這點留待另外一篇文章說明）
所以，不要說保險公司常常拒賠，對於一些理賠案件，也是有通人情的時候呢。
（但也不排除是理賠人員沒搞懂條款就是了）
好的，那麼這篇文章就到這邊。
希望對你有所幫助。
備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，並不代表絕對的理賠標準。
實務上個案爭議，請依照條款及個別情況認定。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
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