小美因為有 B 肝帶原,所以保險公司要求提供病歷資料。
來到醫院,護士卻跟她說:「妳不用自己處理,叫保險公司自己來調閱就好了啊。」
到底病歷是自己去申請,還是請保險公司處理就好呢?
在買保險的時候,保險公司得經過核保程序,才能夠確定最終是否承保。
如果遇到身體健康狀況有問題的案件,就會有查看病歷的需要。
關於這點大仁已有說明,請參考這篇:《【生病的人買保險】需要提供什麼資料?》
不過這個時候問題就來了,病歷申請是自己去調閱,還是保險公司負責呢?
這一篇,大仁就來講解這個許多人都會碰到的難題。
(點擊收聽大仁語音)
調閱病歷的費用
其實病歷誰去調閱都可以,重點是保險公司得拿到病歷,才能判斷承保標準。
但調閱病歷這件事情,應該由想要投保的保戶去申請,還是保險公司去申請呢?
這個問題的重點,不在於誰申請,而是誰該負擔這筆「調閱費用」?
依上面的費用,病歷摘要 10 張算 200 元,手術紀錄算 200 元,申請這樣就得 400 元。
而且這還是「病患調閱的費用」,如果是保險公司調閱,平均每份要「1000 元」。
如果,保險公司一年有 1 萬個客戶需要調閱病歷,平均每個人有到五間醫院就診,他們就得負擔「5000 萬」在調閱病歷上面。
「5000 萬」可不是一筆小數字,這裡還沒有計算其他的相關成本喔!
誰要負擔調閱病歷的成本?
需要這份病歷的有兩個人,第一就是保戶,第二就是保險公司。
如果今天調閱病歷的成本,都交給保險公司負擔,大家應該覺得很開心對吧?
錯!調閱病歷的費用屬於保險公司的「業務費用」。
保險公司的錢從哪裡來?就是從底下的保戶收來的。
你以為保險公司那麼佛心,自己從口袋掏錢出來幫你調閱病歷嗎?
保險公司的錢=每個保戶的錢。
如果交由保險公司負擔這筆費用,也只是換一種方式,從保戶身上要多收保費罷了。
假設原本保費是 100 元,因為要多負擔其他可能的病歷申請費用 1 元,就得跟所有保戶收 101 元。
多出來這 1 元,就是需要多支出的營業費用(以上數字僅為舉例)。
而且這對「原有保戶」來說其實是不太公平的。
為什麼我們要幫「還沒投保成功的人」,去負擔他們的調閱病歷費用呢?
所以從這點來看你就會明白,調閱病歷的成本,就應該由「想要投保的人」去負擔。
而不是讓原有保戶(你我這種已經繳保費的人)去負擔這筆費用。
(延伸閱讀:【觀念】為什麼保險公司,不會在「投保時」就調閱病歷?)
在這種情況下,保險公司會主動調閱病歷
大仁上面有說明為什麼調閱病歷的費用,不該由保險公司支出的原因了。
接下來要談到,為什麼有些醫院會叫保險公司自己來調閱就好了呢?
這是因為醫院方不是保險專業,對於保險的實務運作不一定完全瞭解。
不過醫院也不完全錯,因為在一種情況下,保險公司真的得去幫你調閱病歷喔!
「投保時」的情況
大仁上面有說,調閱病歷的義務應該由想投保的人去負擔。
因為其他保戶,沒有理由幫想要投保的人出這筆費用。
所以如果你是正在「投保時」,遇到核保人員要求調閱病歷。
不好意思,你就真的得跑醫院申請病歷,在這個階段保險公司是不會幫你調閱的。
不過,如果是遇到「理賠時」,那可就不一樣囉!
「理賠時」的情況
需要申請理賠的時候,這個人一定是「保戶」,也就是保險公司這個大家庭的一份子了。
在這種情況下,如果有需要病歷,當然就要由保險公司去支付這筆費用。
以下是醫療實支實付的示範條款:
上面條款就有說明,如果因為理賠需要產生的相關費用,由保險公司負擔。
你幫別人分攤費用,別人也幫你分攤,反正都是一家人,不用分那麼細。
相關問答
Q:調閱病歷的費用我得自己負擔嗎?
是的。
保險公司跟其他保戶,並沒有義務幫「還不是保戶的人」去負擔這筆費用。
Q:我正在投保,可以授權保險公司去醫院申請就好嗎?
不行。
既然沒有義務幫你負擔調閱成本,當然也沒有義務幫你跑腿。
Q:我想投保,但可以不提供病歷嗎?好麻煩。
可以。
不過保險公司也可以覺得你很麻煩,然後直接拒保喔。
Q:理賠的時候,病歷可以交給保險公司去申請就好嗎?
可以。
因為你是整個保險團體的一份子,這本來就是保險公司該做的。
你只需要提供「授權書」即可。
Q:理賠的時候,我可以不要提供病歷嗎?
可以。
不過保險公司也可以不理賠喔。
因為被保險人對理賠有「協力義務」,在無法審核的情況下,保險公司也可以暫時不予理賠。
關於理賠時的「協力義務」,大仁將會在另外一篇文章說明。
Q:所以病歷到底是誰要去調閱?
投保時 → 你負責。
理賠時 → 保險公司負責。
結論
其實大仁也是常被問到這個問題,索性就寫一篇來跟大家分享。
當你遇到需要調閱病歷的情況,看看是「投保時,還是理賠時」就知道該誰負責了吧!
希望這篇文章對你有所幫助。
至於投保時的體檢費用誰來負責,這又是另外一篇文章了。
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