【網友詢問】
我家小朋友因上門牙長了2顆阻生齒，導致前面4顆牙齒完全無法長出，因此到牙醫診所照x光攝影，並安排麻醉、切開、撥瓣、縫合。
開刀找出兩顆阻生齒位置，再將阻生齒拔除。
可是保險公司卻拒賠理賠，原因是卡到健保 3343 條款？
大仁回答：
這個問題讓我們拆成下面三個順序來回答：
一、什麼是（健保 227）跟（健保 3343）條款？
二、手術險的理賠範圍有哪兩大類？
三、實務應該如何判斷？
一、什麼是（健保 227）跟（健保 3343）？
（健保 2-2-7）是指健保的手術章節。
請參考這篇文章《【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】》
裡面有詳細說明，這邊就不再贅述。
這邊要特別談的是（健保 3-3-4-3）。
你可以谷歌搜尋「健保支付標準代碼」，你會看到「支付標準壓縮檔」。
因為這個會不定時更新，所以請依照最新的檔案資料為主。
打開檔案之後，你會看到下面這些資料，這些就是健保的「支付標準代碼」。
像我們在講的「健保 2-2-7」就是指：
第二部，第二章，第七節的項目。
而我們要找的「3-3-4-3」在哪裡呢？
你先找到「第三部」牙醫，看到「第三章」牙科處置及手術。
再看「第四節」口腔顎面，「第三項」開刀房手術。
這一項就是「健保 3-3-4-3」
代碼（92201～92230）
上面就是健保的 「2-2-7」跟「3-3-4-3」。
如果不清楚的朋友，慢慢看一定能搞懂。
接下來，大仁要說明的是手術條款的兩大範圍。
二、手術險的理賠範圍有哪兩大類？
首先，手術險的條款主要分成兩大類：
一、「手術範圍」沒有定義，採取廣義手術理賠的寬鬆條款。
二、「手術範圍」有定義，通常是「健保227」或是「健保227+3343」的嚴格條款。
下面我簡單說明這兩者的區別。
一 「手術範圍」沒有定義
因為沒有明確定義，所以這種理賠範圍最廣。
又可稱為「廣義手術」。
二 「手術範圍」有定義
這種因為有定義理賠範圍，所以相對手術項目是縮減的。
比較常見的是限制「健保 227 手術」或是「健保 3343 手術」。
在這兩個範圍內的手術，才能理賠。
知道上面的基本資訊之後，大仁來教你如何處理這類爭議。
首先，你得先看看自己的手術條款是怎麼寫的。
是屬於「沒有定義」的條款，還是「有定義」的條款。
像這位朋友保的手術險，就是同時有「健保 227 + 3343」兩者限制的條款。
要判斷能不能賠，就得看它的手術是落在哪裡。
落在黃色區塊（健保227 + 3343）才有機會理賠。
落在深色區塊，抱歉，不在理賠範圍。
知道什麼是「健保 227 + 3343」，也知道手術險的條款範圍之後，我們就要來到最重要的實務處理。
三、實務處理教學
讓我們先看到診斷書的資訊：
這是醫師開立的診斷書，從上面可以得知有進行手術。
但問題是，我們得去查看看這個手術是不是「健保 227 + 3343」。
要怎麼查呢？
很簡單，你只要谷歌搜尋「健保支付標準查詢」就會看到下面的頁面：
在「中文項目名稱」，輸入你的手術名稱。
再按「開始查詢」，就能夠找到你的手術項目是否在健保支付標準了。
這邊有個小秘訣，例如你想找的是「阻生齒手術」。
建議你用「阻生」做為關鍵字去搜尋就好，因為有時候健保的手術名稱，跟診斷書的不一定完全一致。
以這個案子為例，最後確認的手術名稱為「複雜齒切除術（92016C）」
如果你用「阻生齒」或其他關鍵字查詢，可能就會查詢到錯誤的，這點要特別注意。
好了，我們現在已經知道手術代碼：「92016C」
接下來可以怎麼做呢？
我們要回歸到前面下載的「健保支付標準」檔案來看。
條款的理賠範圍是 「健保 3-3-4-3」
（開刀房手術：92201～92230）
但「複雜齒切除術」是（3-3-4-2）的門診手術（92016C）
所以，答案很清楚了。
「複雜齒切除術」並非健保（3-3-4-3）的範圍。
雖然它是手術，但不是「這份保單」的手術，無法理賠。
結論
最後大仁再幫你複習一下如何判斷這類爭議：
一、先確認手術是「有定義」，還是「沒定義」。
二、如果手術「有定義」，再看是限制「227」，還是限制「227+3343」。
三、用「健保支付標準」搜尋，找出你的手術代碼。
四、找出手術代碼後，再去對照是否落在「227」或「3343」。
五、代碼屬於「227」或「3343」可以理賠，反之不賠。
下面是健保的（2-2-6處置）、（2-2-7手術）、（3-3-4-3牙科）
你可以自行找出健保代碼，再對照是否在理賠範圍。
好了，這篇涉及一些條款的解讀，以及實務處理的教學。
看起來會有點複雜，但只要多操作幾次就會熟悉了。
希望這篇能給對於「健保 227 手術」或是「健保 3343 手術」有疑問的朋友一些幫助。
當然，在規劃上如果能盡量避開這類有限制的條款，那是最好的。
沒有定義的話，「廣義手術」的理賠範圍相對就較大一些，而不會限縮在健保標準。
對了，健保標準會隨時更動，所以請依照最新的標準為主。
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