從傷害保險，跟健康保險作判斷
大仁寫完：《牙齒限額理賠？不是保險公司說了算！》
許多人詢問：「大仁您說的這個是意外險，那如果醫療險怎麼辦？」
因此多寫這篇為補充資料，把判斷的基準分為「意外與醫療」。
延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（持續更新中）】
傷害保險（意外險）
如果投保的是「意外實支實付」，因為「意外事故」造成牙齒損傷。
保險公司基本上得全額理賠（因為條款並無約定，所以最高可以理賠到保險金額上限）。
延伸閱讀：《【「醫療實支」跟「意外實支」，有什麼不同？】》
不過這有一個「但書」。
如果保險公司於條款約定「除外」或是「限額」。
那就是另外一個問題了，這邊先不探討。
健康保險（實支實付醫療險）
醫療保險單示範條款分為（日額型）以及（實支實付型）兩種：
第 7 條為醫療保險單示範條款（日額型）的除外責任。
第 11 條為醫療保險單示範條款（實支實付型）的除外責任。
只有實支實付，對「牙科手術」及「義齒」有規範
只有實支實付型的醫療險的除外責任，對於「牙科手術」及「義齒」有相對應的規範。
因為日額型只在乎住院有無必要，不在乎住院從事何種行為。
然而問題的重點就在這邊，保險公司大多就是引用這一項來做拒賠的！
（節錄：人身保險商品Ｑ＆Ａ問答集）
從醫療實支實付的角度
在《人身保險商品審查應注意事項》第 55 條已經有做了相關的規範。
因此保險公司針對醫療險由意外傷害所致的，牙齒手術或義齒等附屬品，可以自行約定金額限制（但費率相對得反映）。
有約定的條款範例
（上圖條款定義明確，不僅列出附表，而且寫於條款當中）
用表格約定的兩種範例
第一種是上圖（上）：以各種附屬品分別訂定金額上限。
第二種是上圖（下）：以實支實付的計畫高低，列出概括金額。
（圖片僅供參考範例，實際內容請依個別契約條款為主）
示範條款的修正
一開始條款為「非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者不在此限」。
但後來修正的原因為牙齒手術是否以治療為目的，在實務上難以認定。
因此修正為「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」。
如果因為牙周病住院，本身就符合醫療險的承保範圍。
此除外條款的意義為：若此牙科手術為不必要，與當次住院無關，那就不在承保範圍。
例如腸胃炎住院，結果順便動牙科手術，這個牙科手術就不在理賠範圍。
義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品
前述附屬品若因為疾病所引起得使用的，不是醫療險承保範圍。
但如果遭受意外所導致的話，就可以理賠，但以一次為限。
附屬品自然消耗不在保障範圍
「一次為限」的意義在於發生這些事故時，這些附屬品可能長期使用下會有所消耗，得重新替換新的。
但此自然消耗的花費並非醫療險承保範圍，因此用「一次為限」來加以規範。
用「不存在」的條款拒賠是不合理的
為什麼會發生保險公司老是用一顆牙齒「限額 5000 元」這種事情？
原因就出在於理賠人員將醫療險規範的限額挪用到意外險來用，才會導致常見的限額理賠。
整理重點，實支實付
義齒的理賠，重點整理如下：
【意外險沒有約定】 → 可以理賠。以保險金額為理賠上限。
【醫療險沒有約定】 → 除外不賠。如果發生意外事故，以保險金額為理賠上限。（僅限一次）
【醫療險有約定金額】 → 除外不賠。如果發生意外事故，以約定金額為理賠上限。（僅限一次）
這邊要注意一個重點：醫療實支實付沒有將「限額」列入條款時，就是以保險金額為上限。
因為保險契約是一種附合契約，當條款定義不清或無明確規範時，就做有利於被保險人之解釋（參考每張保單的第一條條款）。
所以在沒有特殊約定的情況下（大多數的條款）：
意外險應該全額理賠義齒。
醫療險除外理賠，但如果意外事故，可以例外理賠一次。
希望這篇能讓大家分清楚，醫療實支與意外實支在面對義齒理賠的不同。
（這篇可能有點複雜，不清楚的朋友建議多看幾次）
延伸閱讀：
備註：本篇僅供參考，請依照個別條款及情況去判斷理賠，本文並非絕對的理賠標準。
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你好 看了你的牙齒理賠的一個實支實付的觀念 剛好目前我的牙齒因為吃東西咬到骨頭而碎掉那醫生建議我做假牙 我有買台灣人壽的新住院醫療的實支實付保險我 打電話 到保險公司詢問 他說 牙齒是不理賠的 那這樣跟我看到你在網路上的論點 就不符合了 保險公司回覆 他們在保險定義上門診手術的部分有載明不包含牙齒但我告訴他們 他們的除外責任 有載明 如一意外導致需製作義齒牙齒理賠以一次為限 保險公司告知 那是我認知錯誤 請問那到底可不可以賠
版主回覆：(04/24/2018 03:15:53 PM)
台灣實支條款比較特殊，在一開始就將「牙齒門診手術」排除在保障範圍外。
所以即使是意外造成的，「牙齒門診手術相關費用」也不在理賠範圍。
但如果是意外造成，而需要「住院」治療的義齒費用就可以申請了。
不過台灣的條款寫法算有瑕疵，真的要爭取也不是不可能就是了。
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版主回覆：(04/24/2018 03:15:53 PM)
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但如果是意外造成，而需要「住院」治療的義齒費用就可以申請了。
不過台灣的條款寫法算有瑕疵，真的要爭取也不是不可能就是了。
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版主回覆：(04/24/2018 03:15:53 PM)
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但如果是意外造成，而需要「住院」治療的義齒費用就可以申請了。
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版主回覆：(04/24/2018 03:15:53 PM)
台灣實支條款比較特殊，在一開始就將「牙齒門診手術」排除在保障範圍外。
所以即使是意外造成的，「牙齒門診手術相關費用」也不在理賠範圍。
但如果是意外造成，而需要「住院」治療的義齒費用就可以申請了。
不過台灣的條款寫法算有瑕疵，真的要爭取也不是不可能就是了。
你好 看了你的牙齒理賠的一個實支實付的觀念 剛好目前我的牙齒因為吃東西咬到骨頭而碎掉那醫生建議我做假牙 我有買台灣人壽的新住院醫療的實支實付保險我 打電話 到保險公司詢問 他說 牙齒是不理賠的 那這樣跟我看到你在網路上的論點 就不符合了 保險公司回覆 他們在保險定義上門診手術的部分有載明不包含牙齒但我告訴他們 他們的除外責任 有載明 如一意外導致需製作義齒牙齒理賠以一次為限 保險公司告知 那是我認知錯誤 請問那到底可不可以賠
版主回覆：(04/24/2018 03:15:53 PM)
台灣實支條款比較特殊，在一開始就將「牙齒門診手術」排除在保障範圍外。
所以即使是意外造成的，「牙齒門診手術相關費用」也不在理賠範圍。
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不過台灣的條款寫法算有瑕疵，真的要爭取也不是不可能就是了。
您好，請問我之前因不慎咬到硬物致右下大臼齿根断裂，上週已拔除。是否就「意外」
這部份可以申請實支實付理賠？又這個所謂「一次性為限」是包含植牙费用？
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請問牙齒矯正的拔牙，終身醫療手術有理賠嗎？謝謝你。
請問牙齒矯正的拔牙，終身醫療手術有理賠嗎？謝謝你。
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請問牙齒矯正的拔牙，終身醫療手術有理賠嗎？謝謝你。
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您好我的牙齒因為吃東西斷裂一塊，
醫生說建議我做牙套因為我之前有過蛀牙是幾年前的治療蛀牙，那我在保險上申請意外險，可以請醫生協助我如何開立診斷書會比較容易賠得過呢！王先生麻煩您了謝謝
版主回覆：(01/11/2023 01:04:15 PM)
請醫師依照實際情況開立診斷書即可，您這部份可能會有爭議。
您好我的牙齒因為吃東西斷裂一塊，
醫生說建議我做牙套因為我之前有過蛀牙是幾年前的治療蛀牙，那我在保險上申請意外險，可以請醫生協助我如何開立診斷書會比較容易賠得過呢！王先生麻煩您了謝謝
版主回覆：(01/11/2023 01:04:15 PM)
請醫師依照實際情況開立診斷書即可，您這部份可能會有爭議。
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版主回覆：(01/11/2023 01:04:15 PM)
請醫師依照實際情況開立診斷書即可，您這部份可能會有爭議。
王先生您好
請問您所謂的爭議是指蛀牙這一塊嗎？理賠已經下來就是富邦的只有賠$5000我的保險員說要幫我爭取！
王先生您好
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診斷書上是寫病患於112/1/。門診經診斷右上第二大臼齒斷裂，患者自述進食咬到異物意外造成牙齒斷裂，後續建議以全瓷牙冠修復以維持咬合咀嚼功能！這是診斷書，那我還有公司的團險跟產險都是富邦我想可能也會面臨同樣只陪5000的問題
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