查不到病歷，卻說你有病？
有網友提問：「投保重大傷病險，保險公司調閱病歷查不到資料，卻以『主訴』來拒賠，請問該怎麼辦？」
這個問題大仁在這篇文章《「主訴」不可做為拒賠的依據！》已經說明過了。
這邊就再解釋清楚一些，讓需要的朋友參考。
保險公司得提出證據
首先大家要知道一個最重要的基本觀念。
當面對健康保險時（醫療險、癌症險、重大疾病險等），保險公司要拒賠必須得提出證明，證明這項疾病是投保時仍存在的「已在疾病」。
這樣才可以依照保險法第 127 條來拒賠。
關於「已在疾病」的認定請參考這篇：《「既往症」一定不會理賠？不要被錯誤的說法給誤導啦》
如果保險公司無法證明是已在疾病，那就應該負起理賠的責任！
不過仍有網友碰到因「主訴」而被拒賠的問題…
根據這位網友的說明，可以得知保險公司調閱病歷後並沒有查到在投保前與「乳癌相關」的任何就診紀錄。
從這點我們也可以客觀的判斷，被保險人的「乳癌」並非「已在疾病」。
從上面的說法來看：
既然查不到病歷證明這不是已在疾病，保險公司就應該要理賠。
但事情沒那麼簡單，大仁剛寫完上一篇就遇到：
保險公司以病人就診時的「主訴」來「推估」乳癌已經發生一個月了。
這點大仁在前篇文章已經說明。
主訴是每個人的主觀感覺，然而普通人並沒有醫學知識，更無專業可以判斷自己的身體狀況為何。
所說出來的主訴只能當作醫師的診斷參考而已。
所以，保險公司用「主訴」拒賠是非常不合理，也非常糟糕的處理方式。
看到這邊你當然知道不合理，但你知道如何解決問題嗎？
這個時候業務員專業與否的重要性，就會顯現出來了。
對抗保險公司的兩項武器
大仁交給網友兩項武器，請他列印下來交給保險公司。
第一項武器：金管會函釋
根據《金管保壽字第 10602540362 函》表示：
白話翻譯：保險公司在理賠時查不到就診病史，不能夠用「主訴」來「回推」被保險人擁有「已在疾病」。
金管會的發函多少對保險公司有嚇阻的效果。
如果比較心虛的，可能看到這樣就把應賠的保險金賠下來了。
但如果比較硬的保險公司，就要用到第二項武器了。
第二項武器：法院相關有利判決
最高法院民事裁定：九十年度台上字第八九號
臺灣高等法院臺南分院民事判決：104年度保險上易字第2號
臺灣嘉義地方法院民事判決：105年度嘉保險字第3號
臺灣橋頭地方法院民事簡易判決：106年度岡保險簡字第1號
白話翻譯：雖然癌症可能要三個月才會形成，但沒有辦法證明是「已在疾病」的前提下，必須要有明確的證據，不能夠用「推估或可能」來做為拒賠理由。
從簡易庭到地方法院，從地方法院到高等法院，從高等法院到最高法院：
每一個判決都是在重複一件事：「除非證明是已在疾病，否則就是要賠」。
結論
大仁將許多保險公司因「主訴」拒賠，最後敗訴的判決交給網友，讓他轉交給保險公司。
運用過去曾經發生的爭議，來讓保險公司知道他們可能會面臨什麼結果。
如果比較理性的保險公司，看到這些姿態應該就會放軟，這時就比較好談了。
這是大仁在處理理賠爭議時，常運用的兩項武器。
如果你也不幸遇到被以「主訴」拒賠的話，這篇希望給你一個明確的處理方法。
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如果同樣的問題，不是發生在主訴(chief complaint)而是發生在現病史(present illness)的話呢？
Feeling ill for 3 months. 的確很常出現在主訴(不過這其實是個很不好的主訴寫法…只有在病人各種鬼打牆、言不及義，以致不知道該寫什麼才硬湊上去的…之所以不好，是因為傳遞的資訊太少了…非不得已不用)
The patient has been feeling ill for 3 months. 其實更容易出現在現病史(present illness)之中，因為現病史這一欄幾乎會記下所有病人所說、醫師初步評估和初步檢查的內容，那根據"主訴"不能成為拒賠原因，"現病史"是不是應該也不可以成為拒賠的原因呢？
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斷單手單脚 青瞑 都有不同理賠標準，乎弄無效!
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