【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】

淺談實支實付的「門診手術」條款

因為健保制度的變化，實支實付在保險規劃中越來越受重視。

其中有一個項目非常複雜，那就是「門診手術」。

大仁這篇就是要將門診手術的條款做解析分享。

  （語音簡介）

實支實付的理賠項目

實支實付的理賠項目主要有三項

一、病房費用

二、醫療費用（雜費）

三、手術費用

關於實支實付大仁先前已有分想過許多文章。

還不清楚的朋友建議先看過，大仁就不特別說明了。

實支實付保障範圍：示範條款說明

實支實付的保障內容是什麼？

【實支實付】如何選擇？

以下就當作你已經瞭解實支實付的基本理賠項目，直接來談「門診手術條款」了。

（延伸閱讀：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】）

「門診手術」不是每個實支實付都有

首先手術分成兩種：

「住院手術」：就是住院動的手術。

「門診手術」：就是門診動的手術。

實支實付的示範條款對於「手術」的理賠是屬於「住院手術」。

所以一般的實支實付通常對於「門診手術」是不會理賠的。

BUT！這個BUT非常重要！

有些實支實付的條款會特別將「門診手術」列進去保障範圍，也就是可以理賠門診手術。

但這邊要特別注意，不是每個實支實付都有。

請依照個別契約條款去看清楚是否有「門診手術」的條款。

有的話才可以理賠門診手術。

「門診手術」的三種理賠條款

實支實付的門診手術，總共有下列三種條款

一、醫療費用（雜費）中的「門診手術相關費用」

二、手術費用中的「門診手術費」

三、手術費用中的「門診手術相關費用」

以下大仁就來分析三種條款的不同之處。

這種條款範圍非常廣泛。

直接用醫療費用（雜費）的項目來給付門診手術的相關費用

所以理賠上就跟一般住院的雜費理賠一樣。

基本上住院的雜費可以理賠的，門診手術也可以理賠（依照條款為準）。

所以這種條款範圍比較不會出現爭議。

這種條款爭議就比較大一些了，因為它的理賠範圍僅限制於「手術費用」。

也就是說，只賠「手術費」，其他項目不在保障範圍，例如：

雖然還有其他費用的支出，但條款寫得很清楚，只賠「手術費」這一項，其他則不在理賠範圍中。

備註：至於「手術費」是否可解釋為「手術相關費用」有些爭議，但也不是完全無法爭取。

不過這又是另外一篇文章了。

《延伸閱讀：實支實付的「手術費」條款解析》

把門診手術所產生的相關費用，都涵蓋在裡面，範圍也是相當廣泛。

相信有些人看到這邊還不太清楚「手術費」跟「手術相關費用」差在哪裡。

大仁就用下圖來說明：

從上圖就看得出來，「手術費」的條款解釋是比較狹隘的。

而「手術相關費用」則是範圍較廣，這邊一定要分清楚。

一個門診手術，三種理賠條款

因為沒有示範條款的規範，一個門診手術，就有上述三種基本的條款。

大仁為大家複習一下哪三種：

一、從醫療費用裡面，直接用雜費理賠的版本。

二、從手術費用裡面，只理賠「手術費」的版本。

三、從手術費用裡面，理賠「手術相關費用」的版本。

這三種型態請務必區分清楚其中的差異，對於「門診手術」的理賠影響甚大。

還是不清楚的朋友大仁建議重頭看過一次。

結論

目前已有許多住院手術轉變為門診手術。

然而「門診手術」的條款並非常態，只有不到一半的實支實付有此種條款。

因此在細節上得特別注意。

以上，希望這篇對於不瞭解實支實付中，門診手術條款的朋友有所幫助。

備註：此篇內容僅供參考，不代表絕對的理賠標準。

個案請依照個別契約條款內容，及事故原因做認定。有問題請諮詢相關業務或保險公司。

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