【理賠爭議】
大仁哥，跟你確認一下，實支實付不是自費都會理賠嗎？
我手術費花了 31500 元，怎麼保險公司才理賠 22000 元呢？
大仁回答
關於實支實付，大仁已經分享過很多篇文章。
想深入了解的朋友可以參考這篇《【實支實付：必看全攻略總整理】》
實支實付，主要理賠健保不給付的「自費支出」。
實際支出多少，保險公司實付多少。
例如自費額度十萬元，保險公司就得理賠十萬元。
但實際上不是包山包海，還是得看條款，以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？）
以本件為例，實際支出的手術費用為「31500 元」。
但保險公司核定金額只有「22000 元」。
這是怎麼一回事，果然保險都是騙人的，說的都很好聽，理賠就不一樣了？
不是的，實支實付每一家的條款都略有不同，所以，遇到理賠爭議得去看條款才能判斷對錯。
經大仁查詢，這個被保險人所投保的實支實付，對於「手術費用」的額度有「55000 元」。
照理來說，如果支出「31500 元」，應該是可以全額理賠的。
那麼問題出在哪裡呢？
原因就出在第三項「手術費用」的條款。
實支實付的手術費用條款
實支實付對於「手術費用」，目前有三種條款：
第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
備註：避免主題混亂，大仁這篇僅說明第一種，也就是當事人的條款。
有機會再跟大家分享，其餘兩種手術條款，面對理賠的差異。
第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
簡單來說，先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」。
然後用「手術費額度」去乘以「百分比率」，得出最後可以理賠的上限。
覺得很複雜嗎？沒關係，大仁帶你順一遍就知道了。
（1）被保險人的實支實付，手術費用限額為「55000 元」。
（2）手術為：「肛門簍管切除手術」
（3）手術支出額度為：「31500 元」
接下來教你如何判斷，先查出該手術的「百分比率」為「40%」。
然後用「手術費用限額」的「55000」乘以「40%」＝22000
這個「22000」就是手術費用能理賠的最高上限。
舉個例子，假設你動「肛門簍管切除手術」，花費「15000 元」。
那麼實支實付最高就是理賠「15000 元」（因為在 22000 額度內可以理賠）。
但如果你的花費是「31500 元」，已經超過「22000 元」的額度了，就只能夠以最高上限去做理賠。
最後就是這個結果。
注意事項
再複習一次，目前實支實付的手術費用支出分成這三種：
第一種：依照手術項目的「百分比率」理賠。
第二種：依照「手術限額」理賠。
第三種：「單一項目限額」理賠。
這則爭議的條款就是第一種：
手術費用的支出，乘以百分比率，已經超過實支實付的手術限額，所以無法理賠全部額度。
如果，申請理賠的是第二種或第三種條款，可能有機會理賠到全部額度。
（這個大仁有機會再說明囉！）
要注意「百分比率」的計算。
如果，你的手術費用條款，是屬於第一種的「百分比率」，要特別留意一下最後算出來的額度是多少。
這類的條款，並不是額度多少，就能理賠多少喔！
每種手術的百分比率不同，額度也會不同。
雖然「百分比率」在這則案例看起來有點吃虧（無法全額理賠）。
但換成別種手術的話，可能就會有不一樣的表現（不同的百分比率，會增加額度）。
各家實支實付的條款不同，百分比率也可能不同。
同樣是「百分比率」的實支實付，每一家對於「各項手術百分比率」的數字，也會有所不同。
例如，同樣是「A 手術」，在某家實支實付的百分比率是「20%」，但另一家的百分比率可能只有「15%」。
有興趣的朋友，就自己慢慢研究了。
結論
雖然這個案件的實支實付，最後手術費用無法申請全額。
不過，本來每間公司的商品條款就有所差異，並沒有完美的商品，當然就更沒有完美的實支實付了。
不管你今天規劃的實支實付條款如何，最重要的是找到適合自己的。
如果要規劃兩家以上，建議可以從條款中找出可以互相彌補的，這樣可以有更全面的保障。
那麼，這篇解說就到這邊，希望對你有所幫助。
【後記】
其實這則案例還有更多可以延伸討論的地方，不過真的比較繁雜，就等大仁日後有機會再分享囉！
備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，並不代表任何條款理賠判斷標準。
實際規劃，請依照個別需求加以評估。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
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