【網友諮詢】
我有保險理賠糾紛，可以請教大仁嗎？
事情經過是，我兒子有「口腔癌」要申請理賠。
保險公司提出 XX 醫院病歷，拒絕理賠（107 年 2 月，有做口腔癌篩檢，結果是「異常」建議治療）。
問題是，兒子在 107 年 2 月，因為暈眩有到 XX 醫院，主要是看高血壓。
查看健康存摺才知道這件事情，怎麼會無端有口腔癌篩檢結果，他完全不知情。
請問這樣我們該如何拿到理賠保障呢？
抱歉，懇求幫忙分析。
如果我們當年知道有異常，一定會去做進一步切片檢查治療才對呀！
大仁回答
這個案件坦白講很棘手。
大仁在這篇《【網友詢問】「乾燥症」申請重大傷病險，保險公司調閱病歷合理嗎？》有提到。
保險公司調閱病歷，主要有兩個原因：
（1）調查有沒有「不實告知」（該講的疾病沒講）
（2）調查有沒有「相關就診紀錄」（帶病投保）
OK，看到這邊，我只有兩個字心得：「完了」
【有沒有不實告知？】
有不實告知，口腔檢查異常，需要複檢，沒有告知。
投保兩年內，保險公司可以解除契約。
（延伸閱讀：告知事項中的「健康檢查」如何判斷（1））
【有沒有相關就診紀錄？】
有相關紀錄，口腔檢查異常跟口腔癌，相關程度不用多說。
如果真的是同一疾病，依保險法第 127 條，保險公司可用「投保時已在疾病」為依據拒賠。
（延伸閱讀：「既往症」一定不會理賠？是這樣嗎？）
不實告知 + 已在疾病
這個案例同時犯了兩個天條，口腔檢查異常沒告知，以及剛好發生了口腔癌。
真的是神仙來也難救。
為什麼會沒注意到「口腔檢查」異常？
網友主張：「沒印象有這項檢查。不知道怎麼會無端有口腔癌篩檢結果，他完全並不知情。」
首先，「知不知情」不能拿來當作理由，如果可以的話，每一個不實告知的，都會說不知情。
但基於人信本善，無罪推定原則，大仁特別去查了「口腔檢查」的內容。
結果，就從衛福部的臉書找到這張圖片。
一般正常人認為的「檢查」，通常是有儀器或是抽血等詳細的檢查。
如果，只是「目視跟觸診」，病患確實可能不會有印象。
從這點來看，「沒印象」這種說法倒有幾分可信之處。
BUT！重點的 BUT 又來了！
醫師如果檢查發現有異常，應該會提醒做進一步的檢查。
更何況這些會紀錄在病歷上，不太可能病歷寫異常，卻不跟病患說異常的況狀。
依照醫療實務，如果真有異常，通常會當場跟病人預約下一次的檢查時間。
所以，依照大仁不客觀不精準的臆測，可能醫師當時有提醒口腔問題要做複檢，而病患卻沒放在心上。
或是有建議檢查，而病患沒有意願去做複檢。
很多人抱持著「沒檢查就沒病」的想法。
以上僅為個人隨意推測，不代表任何事實。
結論
這個案件要理賠，恐怕是難如登天。
保險公司只需要提出「口腔檢查異常」的病歷，就佔上風了。
而被保險人如果要反擊，只能夠往「口腔異常」跟「口腔癌」無因果關係，也就是「不同疾病」下去做主張。
如果，真的能夠從病歷或當時的檢查報告，去佐證之前的「口腔異常」，與現在的「口腔癌」無關，那才有機會做理賠。
所幸，不管最後賠不賠，這件已經投保超過兩年，才發生保險事故。
雖然有違反告知的情況，但至少不會面臨被解除契約的慘狀。
所以，大仁建議大家在投保時請務必做好誠實告知。
該講的疾病就該講，該說的就診紀錄就該說。
如果不清楚，現在有健保的健康存摺，要查詢也非常方便。
（延伸閱讀：用手機就能查病歷！──健康存摺【手機快速認證】）
好了，這篇文章就到這邊，希望對你有所幫助。
備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，實際理賠爭議請依照個案情況而定，本文不代表任何絕對判斷標準。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
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