【理賠爭議】因前胎剖腹，醫療險可以理賠嗎？

「剖腹產賠不賠？」

是醫療險常見的爭議，大仁這篇要再深入說明：

「因前胎剖腹的理由，醫療險是否可以理賠？」

「原則上」，醫療險不理賠剖腹

依照醫療險的示範條款，「懷孕、流產或分娩及其併發症」都不在理賠範圍，無法理賠。

目前，跟「懷孕相關」可以理賠的，只有這九項特殊疾病：

關於詳細內容，請參考這篇：（保險 9大懷孕疾病，妳是高危險群嗎？）

「例外情況」的剖腹，才可以理賠

雖然「懷孕」不在理賠範圍，但如果「符合特定原因」的剖腹，就可以例外理賠了！

（延伸閱讀：保險除外也能理賠？淺談條款中的「例外」）

例外理賠項目

依照示範條款，符合剖腹產的「八種」理賠項目： 

要符合上面項目的其中一種，你的「剖腹產」才有機會可以理賠。

所以，申請理賠前，先核對一下自己的「剖腹原因」有沒有在裡面吧。

（但實際上還是得對照保單條款，因為可能會有「不同」的條款喔！下面會說明）

「前胎剖腹」不是特殊原因

看完上面的「例外剖腹原因」：

你一定看出來了，裡面沒有「前胎剖腹」這一項。

所以，前胎剖腹不屬於「除外的例外」，當然就無法理賠了。

不管你的剖腹原因是：

1. 因前胎剖腹，恐母體危險。

2. 因前胎剖腹，怕有子宮破裂風險。

3. 因前胎剖腹，「非自願性」剖腹。

4. 因有醫療行為必要之剖腹。

無論是哪種原因的剖腹，情況多麼嚴重，還是得去對照「例外的剖腹原因」。

【符合原因】→理賠。

【不符合原因】→不賠。

實務上的融通理賠

大仁前面提到，除非有符合「例外的剖腹原因」，才有機會理賠。

但實務上，有些保險公司會放寬融通理賠。

例如，第一胎因為「胎位不正」而剖腹，最後理賠。

那麼，第二胎就會考量之前剖腹的原因，雖然沒有「胎位不正」，但仍會「融通理賠」。

大仁這邊要特別說明，這個融通理賠，還要區分「投保時間」。

但要特別注意，此種理賠並非常態。

有賠是幸運，沒賠才是正常的。

所以，不要以為賠過一次，就理所當然應該理賠第二次，一切依照條款為主。

相關問答：

不會。

除非符合條款中的「例外特殊原因」，才有機會理賠。

不行。

「前胎剖腹」不符合條款中的「特殊原因」，無法理賠。

即使第一胎有符合原因，只要第二胎沒符合，同樣沒辦法理賠。

要以「當胎」有無符合為主。

不行。

不管你多麼必要剖腹，還是得符合「例外的特殊原因」。

但是，保險是看條款的，有些保單的條款比較特別。

例如，下面這個條款就多出了「四項特殊原因」。

▲ 高齡產婦、兩次以上的剖腹、產道感染病，跟其他醫療因素必須剖腹，上面四種可以理賠。

又例如，大仁分享過的這篇，就算你符合上面八項原因，還是不理賠。

因為條款根本沒有寫到其他「例外的原因」！：（剖腹產會賠嗎？淺談從新從優原則 ）

所以，賠不賠，還是依照條款為主喔！

結論

「剖腹產」需要花費一筆不小的金額，因此，許多人會希望醫療險可以理賠。

但保險本身就是一種契約，得依照條款上面的內容走。

於法而言

以「前胎剖腹」而言，確實不屬於任何一項的特殊原因，無法理賠。

（延伸閱讀：【剖腹生產，除疤凝膠賠不賠？】）

於情而言

如果真的有剖腹之必要，可以詳細說明原因。

也許，保險公司可能會考量治療的必要性，而給予補償。

但要特別注意，那是保險公司基於照顧原有客戶的優惠理賠，並不屬於正常的理賠方式。

（延伸閱讀：原來「保險理賠」分這三種）

好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。

備註：本篇內容為個人心得，僅供參考，不代表任何絕對判斷，實際規劃請依照個別情況判斷。

大仁的出版作品：《淺談保險觀念》

回到首頁：請點這裡

部落格的使用說明：請點這裡

相關文章：

【網友詢問】投保失能險，業務員說健康檢查報告不用檢附，是真的嗎？ 

哪些情況下，買保險「需要體檢」？ 

【2020年起，保險公司可諮詢其他醫師意見審核理賠】 

【你的「手術」不是保險公司的「手術」？淺談「胸交感神經切除」理賠爭議】 

新生兒投保必看：「泌尿道」的告知細節！ 

延伸閱讀：【關於保險經紀人公司？關於我是誰】

訂閱《淺談保險觀念》，接收大仁的最新文章：