剖腹生產,除疤凝膠可以理賠嗎?
關於剖腹產的理賠,大仁在之前有寫過一篇討論:《剖腹產會賠嗎?淺談從新從優原則 》
建議先看過這篇對剖腹產的理賠條件清楚後,再往下看。
延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(持續更新中)】
然而本篇主要是探討:因為剖腹產留下的傷口,自費使用除疤凝膠可以理賠嗎?
(點擊可聽語音簡介)
除疤凝膠的「治療性」
保險公司之所以拒賠凝膠的給付,原因在於認為它「沒有積極的治療性」,也就是屬於「美容行為」的一種。
在醫療險的示範條款中,針對「美容手術」是除外不賠的。
所以對於凝膠的理賠,許多保險公司都會比較嚴謹的把關。
然而關於凝膠是否有治療性,可以從金融評議中心的案例作為參考:
不理賠的案例
白話翻譯:剖腹傷口癒合後使用的凝膠應屬美化行為,所以不能理賠。
(關於「出院後使用藥物」的理賠問題,請參考這篇:【出院使用的自費藥物,賠不賠?】)
白話翻譯:凝膠並未有積極醫療性質,健保沒有給付,所以也不該理賠。
理賠的案例
白話翻譯:雖然凝膠的療效仍有爭議,但已經醫師專業評估後開立使用,凝膠的療效應該不用懷疑。
終於出現一個認為應該理賠的評議案例了!
雖然這件主要是因為「意外受傷」所導致,不過管他是車禍受傷還是剖腹生產,重點在於「傷口是否需要使用凝膠」,以及「凝膠的療效」這兩點。
如果醫師建議使用凝膠,這樣必要性的解釋上就比較有利。
另外關於療效,目前大多外科手術已廣泛使用,應可認為是治療過程的相關必要花費。
實務看法的轉變
金融評議中心在 101 年~102 年分別對「凝膠是否理賠」這個爭議,採取否定見解,也就是認為剖腹後使用的凝膠不具醫療性。
直到民國第 104 年,才終於出現第一個凝膠應該理賠的看法。
這則案例也被金融評議中心選為,106 年保險爭議案例說明會的其中一則,是具有相當代表性的決議。因此其重要性值得給予大家參考。
實務理賠案例
雖然仍有保險公司對於「剖腹後的凝膠」採取拒絕理賠,關於這點大仁建議大家要積極處動去跟保險公司做溝通,相信可以取得一個雙方都滿意的結果。
以下是大仁某次送件剖腹產理賠凝膠的結果。
A公司:全額理賠。
B公司:蛋白針不賠,凝膠給付一條。大仁跟 B公司溝通後,最後保險公司同意融通理賠。
融通理賠只是例外,並非常態,因此僅供參考。
這種事情無法一步到位,有讓被保險人得到應有的保障才是最重要的。
結論
雖然目前對於「傷口使用凝膠」仍有很大的爭議,尚未有所定論。
但遇到類似狀況時,大仁建議還是得主動去守護自己的保障。
畢竟這是你的保障,你不爭取,沒人會幫你。
希望日後類似的理賠爭議能夠漸漸釐清。
PS:文章內容僅供參考,並不表示凝膠一定可以理賠,或一定不理賠。
因每個案例狀況不同,請依照個別契約條款及保險事故去做評估。有疑問請詢問業務或理賠人員。
如果您喜歡這篇文章,歡迎訂閱接收最新通知。
大仁的出版作品:《淺談保險觀念》
回到首頁:請點這裡
部落格的使用說明:請點這裡
相關文章:
延伸閱讀:【關於保險經紀人公司?關於我是誰】
訂閱《淺談保險觀念》,接收大仁的最新文章:
想請教一下三商的享健康會賠剖腹產嗎?
想請教一下三商的享健康會賠剖腹產嗎?
想請教一下三商的享健康會賠剖腹產嗎?
想請教一下三商的享健康會賠剖腹產嗎?