小明跟小美出遊時不幸發生車禍，兩個人臉上同時受傷。
但申請理賠的時候，保險公司卻只賠小明的手術，而不賠小美的。
原因是小美的手術是「美容手術」，而不是必要性手術？
保險是一種契約，有理賠範圍，當然就有「不賠的範圍」。
大仁這篇就要來介紹，保險的理賠範圍界定，以及不賠範圍的界線。
這其中，還有一個你最需要知道的「例外」！
原本的保障範圍
在談到理賠的時候，我們得先去界定，到底哪些是在保險的範圍。
任何保險都有一個理賠範圍，在圈圈裡面的才賠，以外的不賠。
不過有些特定項目，即使是在理賠範圍的圈圈裡面，還是有可能不賠的喔！
這個不賠的項目，就叫做「除外責任」。
除外不賠的範圍
什麼叫做「除外責任」呢？
簡單來說就是「原本可以理賠的，但我們約好不賠」的範圍，就叫做「除外」。
為什麼會有「除外」呢？
原因在於保險不是包山包海，有些項目保險公司可以事先「約定不賠」。
大家最熟悉的就是「懷孕」就是醫療險的除外不賠。
「懷孕」本來是屬於醫療險的理賠範圍的。
不過保險公司認為女生到了一定年齡後就會結婚生產，所以這並不是什麼不可預料的事情。
所以就在醫療險的條款之中，將「懷孕、流產或分娩」給除外了。
備註：這種條款制定是屬於契約自由，就是保險公司可以自行決定「要或不要」。
所以如果有保險公司願意推出「懷孕、流產或分娩」都包含在理賠範圍的醫療險，也是可以的喔！
例如現在就有可以理賠「安胎」的醫療險條款。
延伸閱讀：《【懷孕時意外受傷，住院安胎會理賠嗎？】》
除外，也是有「例外」
雖然有些項目除外無法理賠，但如果符合「特定條件」就有機會申請理賠喔！
在「除外不賠」的圈圈裡面，還有一個「例外要賠」的範圍。
大仁習慣將這種條款稱為「除外的例外」。（原本除外不賠了，但因為特殊原因，例外可以賠）
例如上面提到的「懷孕、流產或分娩」，雖然是除外責任。
但如果符合某些特定原因，是可以另外申請理賠的喔！
上面九種懷孕相關疾病，就在「例外」理賠範圍。
簡單來說就是原本不理賠了，但如果屬於這九種疾病，就又可以理賠了！
延伸閱讀：《保險 9大懷孕疾病，妳是高危險群嗎？》
常見的「例外」
大仁以下說明四個常見的「例外」條款。
（1）「壽險」：契約滿兩年後，自殺理賠。
（2）「醫療險」：因重建基本功能而做的必要整形。
（3）「醫療險」：因意外所致需要裝設義齒、義肢等附屬品。
（4）「醫療險」：因懷孕相關疾病，或特殊原因的剖腹。
1壽險的契約滿兩年後，故意自殺理賠
以「壽險」來說，「故意自殺」原本是不賠的。
原因在於故意自殺這種事情，並不符合保險想保障「不可預料」的本意。
如果連故意自殺都會理賠，那每個欠錢的或需要錢的一定把壽險保好保滿。
反而變相成為「鼓勵大家自殺可以領保險金」這種情況發生。
但如果條款有特別約定的話，那就是「例外」了。
這個時候超過兩年的故意自殺，就從除外不賠，變成可以理賠了。
為什麼會有「超過兩年」以上可以理賠的條款呢？
理論上是這樣解釋的，壽險這筆錢並不是被保險人自己拿到（人都掛了怎麼拿呢），通常是身邊的家屬成為受益人。
所以在考量壽險是為了照顧其他「活著的人」的意義上，經過考量後的折衷方法。
延伸閱讀：《壽險從來就不是為了自己，而是為了家人》
BUT！最重要的BUT來了！
但如果沒有一個時間限制，每個人都保了馬上故意自殺，這不就又違反保險的善意制度嗎？
所以後來透過條款修訂成「兩年」的限制。
至於為什麼會是「兩年」呢？
目前認可的說法是，經過一定的時間以後，通常可以稀釋被保險人想自殺的念頭。
即使一開始訂約時有這個意圖，但經過兩年以後，可能就會失去這個動機了。
但如果經過兩年，這個被保險人的「死意仍相當堅決」，仍自殺了。
這時就會站在照顧家屬的立場上，例外理賠。
這就是壽險「除外中的例外」。（可參考保險法第 109 條及壽險示範條款）
備註：主管機關曾有公告，不得以故意自殺招攬保險。
所以請大家愛惜生命，此篇文章僅為說明除外不賠條款，並無勸導故意自殺領取保險金之意圖。特此聲明。
切勿以自殺做為投保的用意，也不要試圖想透過自殺申請保險金。這些都是不對的。
延伸閱讀：《保險可以賭命？關於電影《逆轉勝》的爭議劇情》
2「醫療險」重建基本功能之必要整形
一般的美容手術或是整形，是不在理賠範圍的。
原因是外觀美醜屬於個人主觀意識，如果美容手術也可以理賠的話，那保費肯定暴表。
（每個想整形的肯定都會先保醫療險，而造成理賠率大爆炸）
所以保險公司就將「美容手術」、「整型手術」列為除外不賠。
但如果是重建基本功能的整形，就是屬於功能上的必要治療。
這個時候就可以成為「例外」了！
3「醫療險」因意外事故，需要裝設的義齒、義肢等附屬品
如果因為疾病所需要更換的「義齒、義肢、義眼、助聽器」等，被保險公司列為除外不賠。
為什麼不賠的原因，因年代久遠，已無從考古。
不過這個除外，也是有例外的，那就是如果因為「意外事故」所造成的話，就可以理賠囉。（裝設一次為限）
關於義齒的理賠，大仁將會在另外一篇文章做更深入的討論。
4「醫療險」的懷孕相關疾病或剖腹
關於這點大仁在前面提過囉，不清楚的話可以參考下面三篇文章：
延伸閱讀：《【自費住院】保險公司賠不賠？》
延伸閱讀：《保險 9大懷孕疾病，妳是高危險群嗎？》
延伸閱讀：《剖腹產會賠嗎？淺談從新從優原則》
結論
希望大家看完這篇以後，能夠理解什麼是「除外中的例外」。
如果今天不幸遇到保險公司以除外責任拒賠，請記得看一下，是不是有「例外」的情形發生喔！
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
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