有朋友聽聞醫療險條款，明年（2020）有大修正。說是理賠要由保險公司的醫師決定？
於是趕緊來詢問大仁，這樣該怎麼辦……
明年要修正條款是真的，而且不只是「醫療險」，就連壽險、傷害險、長期照顧保險都在修正範圍。
簡單說明就是：保險公司在審核理賠時，可以諮詢「其他醫師」做為理賠判斷。
為什麼要諮詢「其他醫師」的意見？
這就要回到實務上面常見的爭議了。
以「醫療險」為例，最常發生的一種情況就是「住院的必要性」爭議。
舉個例子：
假設小明因為骨折住院一個月，申請理賠的時候保險公司的理賠人員評估，依照這個傷勢，應該不需要住院一個月。
結果保險公司就以「住院的必要性只有 15 天」的理由，理賠小明 15 天的保險金。
如果你是小明，一定很嘔。
為什麼我明明就住院一個月，保險公司卻只願意賠 15 天？這樣還有天理嗎？
關於住院的「必要性」，目前總共有三個主要理論。
請看下面，大仁將一一說明。
第一種標準：主治醫師決定
「主治醫師決定」的觀點是：
小明骨折需要住院多久，由診治的「主治醫師」去判斷。
因為主治醫師是站在第一線治療的，病患需不需要住院，主治醫師最清楚。
所以如果主治醫師認為需要住院幾天，那就應該要理賠幾天。
第二種標準：客觀資料評估
「客觀資料評估」的觀點是：
有時候主治醫師「一個人」的判斷可能失常，而且可能會擔心被病患提告等醫療糾紛，可能會同意病患不合理的住院請求。
所以依照「病歷資料、檢查報告、護理紀錄」等等客觀資料，來讓其他醫師做評估是比較合理的。
一個人可能會落入主觀意識。而其他人用資料去評估相對會比較客觀。
第三種標準：主治醫師+客觀資料
「主治醫師 + 客觀資料」的觀點是：
主治醫師雖然有「個人的主觀意識」存在，但他畢竟是第一線的人員，病人有任何的情況他都要負責，所以會相對謹慎一些。
而病歷資料雖然相對客觀，但評斷的是冰冷的書面，不是眼前的活生生的病人，所以可能也會因此疏漏「書面看不到的細節」。
所以「主治醫師+客觀資料」的觀點認為，主治醫師的判斷很重要，但也要參考客觀的病利資料為佐證。
兩者擺在一起，才能做出最後是否需要住院的結論。
重點在於住院的「必要性」
關於上面三個論點：
主治醫師決定說：主治醫師決定。
客觀資料評估說：用客觀資料詢問其他醫師見解。
主治醫師 + 客觀資料說：以主治醫師+客觀資料判斷。
這三個論點，大仁最支持的是「主治醫師+客觀資料」
主治醫師確實有個人的侷限，但不能因此就用冰冷的資料否決掉他的專業決定。
病歷資料可以客觀的判斷，但卻遺漏「現場治療」可能有很多看不見的細節疏忽。
目前這三種學說在評議跟法院上都經常見到，並沒有哪個論點一定正確。
所以遇到爭議的時候，請盡量主張對自己有利的觀點。
關於類似爭議，請參考這篇文章：《【自費住院】保險公司賠不賠？》
此次條款修正，並沒有什麼影響
雖然此次條款修正，屬於「客觀資料評估說」。
也就是讓保險公司得以拿病歷資料，去給其他的顧問醫師評估，看是否可以理賠。
從這點來講，確實對一般保戶是比較不利的。
but！最重要的 but 來了！
其實目前在實務上，保險公司早就會詢問其他醫師去做理賠的判斷。
甚至拿病歷資料尋找其他醫院做更進一步的鑑定。
所以條款有沒有寫「理賠需要可以諮詢其他醫師」其實沒有太大的影響。
因為不管有沒有寫在條款，保險公司本來就會詢問其他醫師的見解了。
明年（2020）的修正，也只是將這件事情白紙黑字寫出來而已。
所以不要誤會，過去保險公司理賠本來就會諮詢其他醫師，並不是明年（2020）才開始有這件事情。
也不是因為條款修正，才變成這樣，可以參考《人身保險業辦理理賠審查委託外部提供醫務專業意見作業自律規範》。
讓我們用簡單的邏輯想想看，保險公司有可能會分說：
「你是 2020 之前投保的客戶，所以我們不問其他醫師意見。」
「你是 2020 之後才投保的客戶，這樣就得問醫師囉。」
你覺得有可能分成這樣嗎？
明白這點之後，你就會發現，其實有改沒改都沒差。
不過！還是有需要留意的地方！
唯一影響到的，是不懂得如何主張自己權益的人
為什麼大仁前面說條款修正不影響，後面又要說會影響呢？
原因在於，如果發生相關的醫療爭議，保險公司需要提出明確的拒賠函說明理由（參考：保險公司對拒賠或解約案件之處理原則）。
如果你是懂得主張自己權益的人，今天保險公司拒賠了，你可以走「申訴、申請評議、法院訴訟」等等管道。
但如果今天是不懂保險的人，業務也沒有能力處理的話。
只要保險公司發出一道拒賠函，上面寫「經諮詢其他醫師見解，判斷無法理賠」。
一般保戶看到可能就傻了，因為條款確實寫得很清楚，可以諮詢其他醫師。
心想：「既然諮詢的其他醫師都說不賠了，那應該就是無法理賠了。」
於是就錯過了可以爭取權益的機會了……
所以這次的修正，整體來說影響不大，因為跟實務的運作並沒有兩樣。
但從細節來看，確實會對一些不懂保險的人，可能產生不利的影響。
相關問答
Q：諮詢其他醫師這個條款，什麼時候修正？
A：民國 109 年 1 月 1 日，也就是 2020 年開始統一修正。
Q：我在今年以前（2019）投保的保單，一樣會被修正嗎？
A：如果你是 2020 以前投保的保單（有保證續保），此次修正就與你無關。
但如果你的保單是「非保證續保」的商品，那續保時就會統一修正囉。
關於保證續保請參考這篇：《如何分辨保單「保證續保」條款？》
Q：如果保險公司說諮詢其他醫師意見，不能理賠，那我該怎麼辦？
A：申訴、申請金融評議、法院訴訟。
請參考這篇：《保險公司拒賠怎麼辦？可以先找金融評議中心》
Q：保險公司諮詢的醫師，有規定是哪些醫師嗎？
A：目前並沒有相關的資訊。
主管機關似乎也沒有成立一個「保險專屬諮詢醫師」的客觀單位（若有請通知大仁，再做修正）
Q：我有需要急著趕在（2020）之前投保嗎？
A：看個人，但大仁覺得沒必要急著做決定，好好評估自己的保險需求才是重點。
就像大仁前面提到的，你覺得保險公司在判斷理賠時會去區分這是（2019）的保單或（2020）的保單嗎？
目前的實務理賠，早就有在諮詢其他顧問醫師的作法了。
這次的修正只是把這個作法搬到檯面，也就是寫在條款上，更清楚而已。
結論
關於這次的條款修正，讓保險公司能「諮詢其他醫師見解」，大仁認為還是對一般保戶不利。
畢竟真的懂得保險法規，能主張自己權益的人還是少數。
（延伸閱讀：【理賠爭議】因前胎剖腹，醫療險可以理賠嗎？）
如果保險公司真的諮詢「自己的顧問醫師」，我想大多數保戶可能也無法接受。
所以還是希望主管機關能儘快處理配套措施，成立一個「保險醫師顧問單位」。
專門受理「理賠糾紛」的顧問諮詢，如此一來判斷的結果才比較可受公允（目前看起來只有金融評議中心的顧問醫師，性質比較接近）。
不過這應該是大仁想太多了，大家保重。
備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，不代表絕對理賠標準。
如有爭議請依照個別案件情況而定。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
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