健保特定疾病的住院
醫療險最常發生的爭議就是「住院的必要性」。
被保險人認為：「我都住院了，保險就應該理賠啊。」
保險公司認為：「還要看是否有住院的必要性。」
「必要性住院」在實務上的理賠判斷，通常是以「健保標準」去做初步認定。
這個時候，知道健保的住院標準就很重要了。
所以，這篇大仁要跟你介紹：《全民健康保險特定疾病之住院基本要件》
這個要件，會提到「特定疾病的住院要件」。
如果，你遇到的「住院必要性」爭議，剛好是下列這些疾病，可以參考裡面的住院標準喔！
標準僅供參考
雖然，有這個「全民健保特定疾病之基本住院要件」可以參考。
但大仁還是要提醒大家，這個真的只是「參考」而已，並非絕對的標準。
以「金融評議中心」的案件為例：
被保險人因腦震盪住院，申請理賠的時候，保險公司覺得住院天數不合理。
認為真正的「必要性住院」只有四天，所以只願意理賠四天。
而評議中心怎麼判定呢？
▲ 以上內容精簡，請參考：103 年評字第 000197 號
▶ 昏迷指數正常，無住院必要
評議中心認為昏迷指數穩定 15 分後，後續的治療只需門診服藥。
而「昏迷指數」的參考標準，可以對照《全民健康保險特定疾病之基本住院要件》。
▲ 此案昏迷指數符合「13 分」的住院，可以理賠。
指數回到「15 分」後的住院，被判斷無住院必要性。
法院有不同的看法
上面案件，談到評議中心參考《全民健康保險特定疾病之基本住院要件》。
但在法院實務上，有保險公司提出來，卻被法官打臉的案例。
【白話翻譯】
法官認為，商業保險跟健保是兩回事，你不能拿健保的標準，來認定商業保險的標準。
有沒有住院必要，並不是依照健保標準為主，而是依照個案認定。
▶ 健保僅供參考
法官的見解，大仁相當認同。
在實務上經常發生「自費住院」，保險公司卻以「不符合健保標準」的理由拒賠。
但是「住院的必要性」，應該要回歸到病情本身去認定，而不是看「健保標準」去做認定。
（延伸閱讀：【自費住院】保險公司賠不賠？）
▶ 健保不是唯一標準
健保的認定，可以做為第一道「必要性篩選」。
但不能把健保標準當作唯一，還是得依照個案病況去做判斷。
所以，實務上保險公司拿「健保標準」當理賠的唯一依據，是非常糟糕的作法。
（延伸閱讀：【2020年起，保險公司可諮詢其他醫師意見審核理賠】）
結論
雖然，《全民健康保險特定疾病之基本住院要件》可以做為理賠上的「參考」。
但要注意，就像是大仁先前分享過的這篇：（【物理治療的黃金時期，原來都是看這個】）
這個要件，可以做為我們爭取理賠的武器。
反過來說，也可能成為保險公司拒賠的依據（上面那件法院判決就是如此）。
但無論如何，看到這邊的你，手上已經比別人多一把武器可以運用了，對吧？
好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
備註：本篇文章為個人心得，僅供參考，並不代表實際的理賠依據判斷標準。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
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