【網友詢問】
我太太早期有投保國華人壽醫療險，已繳二十年。
我看條款對於剖腹產的範圍好像沒有現在這麼廣。
例如，醫生開「產程遲滯」。
現在的醫療險條款有，但以前保單沒有，這樣會通融理賠嗎？
大仁回答
關於這個問題，在這篇《剖腹產會賠嗎？淺談從新從優原則》有分享過。
在「懷孕、流產、生產」的情況下（保險公司列為除外條款），醫療險是無法理賠的。
除非是懷孕相關的特定疾病，才可以例外申請理賠。
而「剖腹產」同樣有可以例外理賠的條件。
我們先看到「現在的」醫療險示範條款：
醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
你得符合上面八項特殊原因，才有辦法申請剖腹產的理賠。
如果你是在民國 95 年以後投保的醫療險，都是這種條款。
新舊保單對照
而這位網友是民國 95 年以前投保的，當時的條款長這樣：
要符合上述原因才能理賠（一看就少很多）。
若跟現在的條款比較，會少掉下列保障：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
對比條款後，可以發現「產程遲滯」不在舊保單的保障範圍。
依照條款來說，無法理賠。
BUT！最重要的 BUT 來了！
事情當然沒有這麼簡單，因為條款會更新，會改進。
我們得先判斷這份醫療險條款是否有跟著「從新從優」，也就是把條款的範圍擴大更新。
從新從優的判斷
關於什麼是「從新從優」，可以參考這篇公文。
簡單來說當示範條款有修正改變，而那些「已經投保的人」可以跟著修改條款，就叫做「從新從優」。
我們可以用「保險期間」做為分類。
保險期間一年以下（通常為定期險）
因為每年要續保，所以保戶可以選擇用範圍更廣的新條款。
保險期間一年以上（通常為終身險）
因為保險年期已經固定，投保時已經確定好保障範圍，所以無從更新。
可以用「保險期間」來初步判斷是否可以從新從優。
那這位網友遇到「產程遲滯」到底能不能理賠呢？
答案是：不行。
因為他的保險期間是「超過一年以上」，所以無法改變條款。
而原本的條款並沒有將「產程遲滯」列入保障範圍。
所以根據條款來看，無法理賠。
結論
如果你遇到類似的問題，先確認自己的是「保險期間一年以內的定期險」，還是「保險期間以前以上的終身險」。
「定期險」，有機會可以從新從優，跟上新的條款。
「終身險」，因為保費保障固定，無法改變。
從這個例子來看，終身險受限「條款固定」的缺點是非常需要注意的。
而定期險可以從新從優，看起來較為彈性。
不過，有時候「固定不能改變」也不全然是壞事。
打個比方，二十年前的儲蓄險的預定利率約 8%，因為當時的銀行利率就是這麼高。
但後來你也知道，利率逐年下降，保險公司這時才發現事情大條了。
銀行利率一直降，但儲蓄險利率固定不能降，一來一往保險公司每年都出現非常巨大的損失。
現在保險公司最頭痛的就是那些高預定利率的儲蓄險保單，恨不得大家都趕快解約把錢拿回去，我不玩了。
而「定期險」也可能會遇到保險公司理賠損失率太高，進而提高保費的情況。
所以固定不變跟從新從優的優劣，還是得視情況而定。
回到正題，如果你遇到類似的爭議，先確認自己的條款是哪種，可不可以改變。
如果是像本案屬於終身險無法改變的，大仁還是會建議你送件申請理賠看看。
因為有時候保險公司也不會採那麼硬，也許會有「融通理賠」的情況。
若真是這樣，就屬於保險公司照顧你們這些老客戶的善意舉動。
但千萬不要把這個好意當成理所當然。
如果這次賠了，日後不賠，你也不能說什麼。
因為條款就是寫死了，給你是當慰問金，沒給也合情合理。
好了，這篇文章就到這邊，希望對你有所幫助。
相關文章
回到首頁：請點這裡
部落格的使用說明：請點這裡
如果你喜歡這篇文章，歡迎訂閱接收最新通知
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
你可以由下列管道聯繫大仁：
延伸閱讀：【關於保險經紀人公司？關於我是誰】
訂閱《淺談保險觀念》，接收最新文章：
