網友詢問
我在診所實施手術，不符合醫院的定義，本來保險公司不願意理賠。
用你說的跟保險公司溝通後，可以理賠了，但要寫理賠同意書。
謝謝大仁哥。
基本觀念
讓我們先建立兩個基本觀念：
一、不是所有條款都有「門診手術」
按照醫療險示範條款，只有住院手術，並沒有提到門診手術這塊。
所以，保險公司可以自行決定是否加入門診手術。
二、條款有分成「醫院」跟「診所」
在大醫院或小診所都可以施行門診手術。
但示範條款只有提到「醫院」的定義，沒有提到「診所」：
所以，保險公司可以自行決定是否加入「診所」的條款。
一、條款不一定有「門診手術」
二、條款不一定有「診所」
這兩點觀念建立好後，我們再來思考這位網友遇到的問題。
判斷流程
簡單來說，他買的醫療險有門診手術條款，但手術是在診所做的（條款沒有寫診所）。
保險公司就以「施行手術並非醫院」為由拒絕理賠，這下子該怎麼辦呢？
以圖表說明，這位被保險人就是走到紅色框框。
條款有寫門診手術，但只限醫院，所以保險公司說不賠。
從條款來看，保險公司拒賠是合理的。
從字面上的意思來看，只有在醫院接受門診手術才能理賠。
這就是很多人遇到拒賠的原因，因為條款寫明「於醫院接受門診手術」。
因此理賠人員會說：「你看條款寫在醫院接受門診手術，你的手術在診所，所以無法理賠。」
從文意上來說，理賠人員說的沒錯，手術不在醫院，條款又沒寫診所可以理賠。
BUT！最重要的 BUT 來了！
我們應該進一步去思考，既然門診手術在診所跟醫院都可以做。
為什麼條款要限制在醫院呢？
思考條款的設計理由
關於這點，大仁引用葉啟洲教授在《保險法判決：案例研析》的例子說明：
書中有一篇判決提到，以前的癌症險條款設計非常嚴格，對醫院的定義是：
「具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院。」
問題來了，被保險人如果沒有去上述的醫院，例如去到私立醫院或財團法人醫院怎麼辦？
讓我們深入思考一下，為什麼保險公司要限制這些「指定醫院」？
背後可能的原因是對私立醫院，或其他醫院不信任。
因此用「指定醫院」的條款來避開保險詐欺的可能性。
畢竟有公立醫院背書，會省下很多調查的功夫。
但葉啟洲教授提到，醫療機構的選擇是醫病的信任關係。
被保險人想去哪間醫院是他可以自行決定的。
如果該間醫院是合格的醫療機構，而且確實有治療癌症，那就應該在保障範圍。
保險公司以「指定醫院」的條款限制被保險人的就醫選擇，是降低自己對保險詐欺的調查義務（保險詐欺應該保險公司去調查，而非透過條款來限制醫院）。
也額外加重要保人跟被保險人的義務（原本可以找自己信任的醫院，卻因為條款限制得跑到其他醫院）。
因此，該「指定醫院」條款，應為無效條款。
「診所」就不是門診手術嗎
將上述癌症險的「指定醫院」條款，套用到醫療險的「於醫院接受門診手術」，你會發現兩者有相同的地方。
例如白內障手術，在診所或在醫院並沒有太大的差別。
為什麼一定得在醫院接受手術才能理賠呢？
其背後的原因，跟指定醫院的爭議很像。
保險公司可能擔心在一般小診所會有保險詐欺的可能（亂開診斷書或費用），所以才將條款限制必須得在醫院做手術才行。
回歸保障的目的。
既然「門診手術」是保障範圍。
而被保險人真的有手術的必要，也確實施行門診手術，那麼保險公司就應該理賠。
不能以「沒有在醫院」這個理由來拒賠。
關於這個爭議，大仁之前有寫過一篇文章，有興趣的朋友可以參考這篇：
結論
關於這個爭議，從條款來看確實是吃虧的，畢竟已經寫明「於醫院接受門診手術」了。
但從條款設計的理由來看，這只是減少保險公司對於保險詐欺的調查義務，並且變相加重被保險人就醫選擇上的義務。
如果可以在診所做門診手術，我特別跑到醫院幹嘛呢？
不過這類的爭議涉及條款解釋，保險公司也不會輕易讓步。
即使理賠，可能也是採取「融通理賠」的協議方式。
至於這份同意書要不要簽，請依照個案去決定。
要記得，簽下同意書之後，該次爭議你就沒有辦法再申請金融評議了。
雖然還是可以到法院提出訴訟，但很大的可能性你會落敗（原因不便明說）。
如果你有遇到類似爭議，可以用大仁說的觀點去跟保險公司溝通看看。
好了，這篇文章就到這邊，希望對你有所幫助。
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