義齒爭議,理賠結果出來了
還記得,大仁在上個月分享的這件理賠爭議嗎?
理賠結果下來了,保險公司願意理賠植牙費用:「兩萬元」。
不過,這邊要特別說明,「正常理賠」會直接發出保險金理賠通知書。
但此件是採用「協議理賠」,要寫「同意書」才能順利理賠下來。
(延伸閱讀:【簽了理賠和解書,你知道評議可能不受理嗎?】)
在保險公司方面,會擔心依照「正常理賠」的方式處理,往後遇到類似的爭議,可能就得比照辦理。
所以,才會採用「協議理賠」的方式做結案。
(延伸閱讀:原來保險理賠分成這三種)
雖然還是不能讓保險公司承認,除外「牙齒手術」,不代表除外「義齒費用」。
但能讓被保險人得到應有的保障,才是重點,至於名目如何,我就不去計較了。
案件的經過
其實這個案件的被保險人,並不是大仁的客戶,而是身邊同事的客戶。
因為跟同事投保意外險,順口問了一下,之前意外撞斷牙齒的理賠問題。
他的業務員說:「意外撞斷牙齒,依照條款無法理賠。」
大仁的同事聽完,詢問我的意見。
我看了一下條款,認為這應該有討論的空間,於是建議要去申請理賠。
一申請才發現,原來有保「意外實支實付」,最後多申請了「三萬」理賠。
這個「2 萬元的植牙費用」,還是被打回來。
不過,最後的結果你已經知道了,就是這篇文章。
結論
這件爭議值得思考的是:
「為什麼原有的業務員,沒辦法看出條款有可爭取空間?」
大仁這邊不是要說我有多厲害,我當然也有看錯條款的時候。
只是,為什麼有很多人在碰到問題的時候,一下子就放棄了呢?
當我看到條款寫著「牙齒手術不理賠」,當下也覺得應該不賠了。
但回過頭來,想一想,怎麼有點不對勁的感覺。
該怎麼說呢,應該是基於一種「保險直覺」,就是雖然沒有什麼依據,但就是感覺怪怪的一種直覺。
這個直覺,帶領我去思考,有沒有其他的可能性存在。
最後才順利從除外責任的例外,去延伸看出條款的瑕疵。
你要說這是瞎猜到的嗎?
如果,我之前沒有瞭解牙齒的理賠,能知道醫療實支實付,其實不理賠義齒嗎?
(延伸閱讀:【醫療實支】牙齒理賠,關於醫療實支實付)
如果,我對除外責任不熟,會知道除外之中還有例外嗎?
(延伸閱讀:保險除外也能理賠?淺談條款中的「例外」)
如果,我平時就沒有研究保險的熱情,能從中發現爭取的可能嗎?
(延伸閱讀:我的淺談保險哲學)
這一切都是累積來的。
大仁常常就為了條款的幾個字,思考了好幾個小時,翻遍所有評議跟判決,就只是為了找出合理的解釋。
你說這有什麼好處嗎?沒有啊。
但為什麼要做這樣的事情?
其實也沒有什麼特別的原因,就只是單純想瞭解而已。
想知道合理的解釋是什麼,找出來,然後跟大家分享。
就像這篇文章一樣,肯定有人會遇到「植牙」,但條款寫牙齒手術不賠的問題。
那要怎麼辦?沒人可以幫助他啊。
沒關係,現在有這篇文章,可以給那些找不到答案的人一些幫助。
還有什麼事情,會比幫助他人更有成就感的嗎?
我想,這就是為什麼,我會願意花好幾個小時的原因吧(結果寫這篇又多花兩個小時了)。
好了,這篇文章就到這邊,希望對你有所幫助。
備註:此案為個案協議理賠,僅供參考,並不可視為通案解釋。
如遇有爭議,請依照個別情況、條款去做判斷。
大仁的出版作品:《淺談保險觀念》
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