在核保時,保險公司會先去判斷,被保險人是屬於哪一種的「危險因素」。
再來,才會根據分類,去評估是否要「加費、除外、限制保額、暫緩延期、拒保」。
所以瞭解「危險分類」,是理解核保的第一步。
關於「加費除外」的詳細說明,大仁將會放在另外一篇文章。
這篇,就先讓我簡單介紹一下,核保會考量到的危險因素:
四種危險因素
(1)增加型的危險。
(2)減少型的危險。
(3)固定型的危險。
(4)混合型的危險。
1增加型的危險
判斷標準很簡單,就是疾病會不會隨著時間「慢慢變壞」。
例如,高血壓或糖尿病,通常越來越嚴重,不可能越來越好,這就是標準的增加型危險因素。
所以,如果你患有「不可能越來越好,只會越來越壞」的疾病,通常就是屬於「增加型」危險。
2減少型的危險
這種會隨著時間,逐漸減少危險性。
例如「骨折後恢復、剛痊癒的腸胃炎、子宮肌瘤剛切除、黃疸照光完畢」等,都是危險性會隨著時間,逐漸減少的。
因為,時間會讓疾病或傷勢慢慢復原,所以危險性就越來越低。
3固定型的危險
危險已經固定下來,不會變好,也不會變壞了。
例如眼睛失明、耳朵失聰、子宮摘除,或四肢截肢。
這種情況,已經不會再有「增加或減少」危險的可能,所以叫做「固定型危險」。
4混合型的危險
前面大仁提到了「增加、減少、固定」三種危險因素。
但實務上可能同時混雜一種至三種的危險。
例如,車禍骨折的人(減少型危險),擁有高血壓(增加型危險),然後左耳失聰(固定型)。
這種同時擁有三種危險的,就是混合型的危險。
決定核保的結果
找出危險以後,接下來就可以根據危險,去判斷「核保評估」。
1增加型危險的核保
增加型是屬於危險越來越高的。
在核保上比較偏向「加費」或「拒保」,而不適用「除外」。
為什麼不適用「除外」呢?
以「高血壓」為例,如果核保的結果是:「除外高血壓及相關疾病」。
哇,那這個範圍廣到不行,很多疾病都會跟高血壓有關係。
如果照這種「除外」,那根本就不用理賠了。
在實務上,保險公司比較少對「增加型」危險用除外,而是採用「加費」居多。
如果,危險已經高到連「加費」都不行了,這時就會直接「拒保」。
2減少型危險的核保
例如「剛骨折,或剛做完子宮肌瘤手術」,雖然有為險,但會隨著時間慢慢恢復,危險慢慢減低的。
減少型危險,通常可以正常承保,不過會下「批註除外」(也就是這項疾病不理賠)
特定期間除外
核保人員通常會採取「一年到三年」的批註除外。
等期間過後,被保險人可以提出「取消除外」的申請。
如果,這項疾病確實已痊癒,無危險性,就可以將除外給拿掉。
日後,再發生相同的疾病,才有機會可以申請理賠。
最後能否取消,決定權還是在保險公司手上。
所以,如果保險公司評估後,認為危險還是很高,沒有降低。
那樣不同意你「取消批註」,也是有可能的喔!
(延伸閱讀:「既往症」一定不會理賠?是這樣嗎?)
3固定型危險的核保
這種危險已經固定,不會變好或變壞,所以保險公司通常選擇「除外」。
而跟減少型危險不同的是,固定型危險的除外時間是「永久」。
因為,危險已經固定了,就不可能會有「狀況變好,再來取消批註」的可能。
所以,固定型危險,都是採取「永久除外」。
4混合型危險的核保
混合型麻煩的地方是,可能同時擁有「增加、減少、固定」等危險。
這種混合型就得個別判斷,沒有一個核保標準可參考。
所以核保人員在判斷時,可能會個別評估,加費、除外、限制保額、拒保都有可能。
混合型例子
車禍骨折的人(減少型危險),擁有高血壓(增加型危險),然後左耳失聰(固定型)。
可能的結果如下:
「骨折」除外,一段時間後可提出取消申請。
「高血壓」加費。
「左耳失聰」除外,無法取消。
結論
大仁上面分析了「增加、減少、固定、混合」四種危險。
分辨出危險只是第一步,再來才能夠判斷「核保結果」。
希望,本文能夠幫助你釐清,自己的疾病是哪一種「危險」,才能夠進一步的判斷核保結果。
而針對「除外、加費、保額縮減、延期承保、拒保」等核保內容,大仁將在另外一篇文章說明。
好了,這篇文章就到這邊,希望對你有所幫助。
備註:本篇文章僅為個人心得,僅供參考,不代表絕對的核保判斷標準。
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