小美因為意外受傷造成牙齒斷裂,需要裝設義齒。
所幸有投保醫療實支實付,可以申請義齒的自費支出。
沒想到申請理賠時,保險公司卻說「條款有寫牙齒手術不賠,所以無法理賠義齒費用。」
這到底是怎麼一回事呢?
這是大仁收到的保險公司「拒賠函」:
保險公司說的有沒有道理呢?
大仁先說結論:「即使條款寫不包括牙齒手術,依然應該理賠義齒費用。」
這絕對不是空口白話,請看我一項一項娓娓道來,你就會知道保險公司錯在哪裡了。
本案例為大仁接手之實際案例。
連理賠人員都會搞錯的情況,相信絕大多數人碰到這種情況更不知道該如何處理。
所以本篇內容會稍有難度,如果閱讀中感到疑惑,建議放慢速度比較好吸收。
那麼,就讓大仁來說說這個爭議該如何判斷吧!
(本案例共分為上下篇,此為上篇)
建立基本觀念
本案例困難度稍高,如果沒有用圖表來顯示會不容易吸收。
不過大仁已經幫你整理好了,接下來會一步一步說明,大家慢慢跟上就好:
首先是醫療實支實付的理賠項目,主要有兩大項:
分別是「住院」跟「門診手術」,要有這兩大條件其中一種才能申請理賠。
住院的情況
針對牙齒治療可以區分成「手術費」跟「義齒費用」。
如果今天遇到牙齒事故需要住院治療,是可以申請「住院手術費用」的。
門診手術的情況
如果今天沒有住院,只是到門診動手術。(單純門診無法理賠,一定要有手術)
那就得先看你投保的醫療實支實付,有沒有「門診手術條款」。
「有」門診手術條款 → 才能理賠「門診手術費用」。
「沒有」門診手術條款 → 就不能理賠「門診手術費用」。
延伸閱讀:《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》
如果你的實支實付有門診手術條款,還要再檢查有無這兩項限制:
(1)「健保227限制」條款
(2)「牙齒手術除外不賠」條款。
如果有其中一項,即使有門診手術條款,依然是無法理賠「牙齒手術費用」的喔。
延伸閱讀:《【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】》
延伸閱讀:《【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎?》
不管住院或門診,義齒都是不理賠的
看完上面你有注意到嗎?不管是住院還是門診手術,「義齒費用」都是無法理賠的。
為什麼義齒無法理賠的原因是,實支實付是理賠健保給付以外的自費,但健保現在並沒有理賠「義齒」。
全民健康保險法第 51 條
下列項目不列入本保險給付範圍:
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
(延伸閱讀:健保什麼不給付?自費項目是什麼?)
所以連帶醫療保險的實支實付示範條款也將「義齒」列為除外不賠。
但如果是意外事故造成,可以例外理賠一次。
延伸閱讀:《保險除外也能理賠?淺談條款中的「例外」。》
延伸閱讀:《【醫療實支】牙齒理賠,關於醫療實支實付》
小結
看到這邊大仁簡單整理一下重點:
(1)醫療實支實付理賠分為「住院」跟「門診手術」兩種。
(2)牙齒治療費用分為「牙齒手術費用」跟「義齒費用」兩種。
(3)醫療實支實付可以理賠「住院的牙齒手術費」跟「門診的牙齒手術費」(但不能有健保227限制或不賠牙齒手術的條款)
(4)不管是住院或門診手術,都不能理賠「義齒費用」。
(5)除非是意外事故造成,才可以例外理賠一次義齒費用。
回到案例本身,這則案例是因為意外事故,導致需要門診手術裝設義齒。
保險公司拿出條款,說門診手術不理賠「牙齒手術」,所以不賠義齒費用。
這種說法當然是不對的,這也是這篇文章會比較複雜的原因。
因為連理賠人員都會搞錯拒賠了,一般人無法輕易搞懂也是正常的。
雖然不容易,但希望大家能先建立好這些基本觀念。
如此一來我們才有辦法去理解更難的條款爭議。
請確認有跟上腳步,才看下一篇喔!
下篇看這:《【理賠爭議】實支實付除外牙齒手術,連義齒都不賠?(下篇)》
備註:本系列文章僅供參考,並不代表理賠的絕對標準,如有相關爭議請依照個案契約條款個別看待處理。
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