前情提要
在上一篇《【理賠爭議】實支實付除外牙齒手術，連義齒都不賠？（上篇）》
大仁已經簡單介紹要處理此爭議的基本概念，接下來就是要說明核心問題了！
「即使條款除外「牙齒手術」，也應該要理賠義齒費用！」
理賠範圍 → 除外 → 例外
首先保險契約一定有承保範圍的限制，並不會是包山包海。
而在這個限制裡面，又會有不理賠的項目，我們稱為「除外不賠」項目。
在「除外不賠」項目中，又會有「例外可以理賠」的項目。
更詳細的內容請參考這篇《保險除外也能理賠？淺談條款中的「例外」》
界定理賠範圍
首先，如果你投保的是有門診手術條款的醫療實支實付，那麼住院或門診手術的「牙齒手術費用」是可以理賠的。
但在牙齒手術過程中，可能會產生「義齒費用」，這一項是除外不賠的。
如果今天是意外事故造成，就會變成例外可以理賠一次。
對於醫療實支實付而言，只要是義齒費用就不理賠。
除非，除非是意外事故造成的，才可以例外理賠一次。
回到拒賠案例上
那麼這則案例的問題在哪裡呢？
保險公司認為條款已經約定「牙齒手術不賠了」，所以「義齒」也不理賠。
看起來好像很有道理，條款確實也有不包括牙齒手術了，那義齒不賠當然是正常的啊。
這可不一定！大仁認為保險公司把理賠範圍搞混了。
義齒早就除外了
首先我們要弄清楚，「義齒」這個費用本來就是在除外不賠的項目裡頭了。
不管條款有沒有寫「牙齒手術不賠」，義齒本來就除外不賠了。
大仁舉個簡單的例子：
排骨 ＝ 有理賠牙齒手術的條款
滷蛋 ＝ 義齒
老闆心情好 ＝ 意外
假設大仁買了一份排骨便當（有理賠牙齒手術的條款），裡面沒有滷蛋（義齒除外不賠）。
但如果老闆心情好（發生意外事故），他就會給我多一顆滷蛋（義齒變可以理賠）。
這種情況就是一般有門診手術條款的醫療實支實付。
後來隔天大仁再去買便當的時候，老闆說現在便當裡面沒有排骨了（條款改成牙齒手術不賠了）。
請問這個時候便當裡面會不會有滷蛋（義齒理賠）？
當然不會有啊，滷蛋從頭到尾都不在這個便當裡面啊。
也就是說，義齒本來就不在醫療實支實付的理賠範圍了。
這跟條款有沒有寫「不含牙齒手術」無關。
會拒賠義齒的理由，是因為義齒本來就被列在除外不賠。
不是因為「不含牙齒手術」這個條款。
難道條款沒有那條「牙齒手術不賠」，就忽然變成可以理賠義齒了？
你買的排骨便當本來就沒有滷蛋，即使後來排骨去掉了，還是沒有滷蛋啊。
所以沒有滷蛋的原因（不賠義齒的原因），是因為便當裡面本來就沒有滷蛋了。
那是老闆心情好（發生意外）的時候才會好心給你一顆的。
（看到這邊如果還是看不懂，建議再重新看一次例子）
不理賠的原因
所以不理賠義齒的原因，是因為下面的「除外條款」，而不是上面的「不包括牙齒手術」。
有這個基礎認知下我們就能夠知道，如果你的實支實付是「不包括牙齒手術」的條款，就會是下面這個樣子。
義齒本來就除外不賠，牙齒手術也除外不賠。
如果是健保 227 呢
如果是健保227的例子就會是這樣
還是不清楚，讓我們看看便當沒滷蛋的例子
結論
大仁幫你簡單總結一下重點：
（1） 「義齒費用」本來就除外不賠了，會賠的是「牙齒手術費用」。
（2）條款有限制健保 227 或不包含牙齒手術，「牙齒手術費用」將無法理賠。
（3）但如果是意外事故造成，依然可以例外理賠一次。
也就是說即使不賠手術費用，並不代表義齒費用就不用負責（參考圖片）。
義齒從一開始就被列為除外不賠了。
所以不管有沒有「不包含牙齒手術」這個條款，它都是不賠的。
所以今天保險公司要拒賠「義齒費用」的條款，應該是拿「除外條款」的義齒不賠，而非「不包含牙齒手術」這個條款。
有這個基本認知你就會知道，如果是意外事故造成的「義齒費用」，保險公司還是應該理賠一次的。
（但牙齒手術費用就真的無法理賠囉）
保險公司的理賠人員將「義齒費用」跟「牙齒手術費用」混為一談，才會造成此次爭議。
本件案例有做申訴，但保險公司仍堅持不賠。
近日大仁將會至金融評議中心做進一步的爭取，若有後續結果再跟大家分享。
如果你也有遇到類似的爭議，這篇的條款主張可以給您做個參考。
希望大仁能在評議中心取得一個好的結果，做為大家日後爭取的有力依據！
備註：本系列文章僅供參考，並不代表理賠與否的絕對標準，如有相關爭議請依照個案契約條款個別看待處理。
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您好，我遇到類似狀況，請問後來您去評議的結果如何?謝謝
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