小美因為意外受傷造成牙齒斷裂，需要裝設義齒。
所幸有投保醫療實支實付，可以申請義齒的自費支出。
沒想到申請理賠時，保險公司卻說「條款有寫牙齒手術不賠，所以無法理賠義齒費用。」
這到底是怎麼一回事呢？
這是大仁收到的保險公司「拒賠函」：
保險公司說的有沒有道理呢？
大仁先說結論：「即使條款寫不包括牙齒手術，依然應該理賠義齒費用。」
這絕對不是空口白話，請看我一項一項娓娓道來，你就會知道保險公司錯在哪裡了。
本案例為大仁接手之實際案例。
連理賠人員都會搞錯的情況，相信絕大多數人碰到這種情況更不知道該如何處理。
所以本篇內容會稍有難度，如果閱讀中感到疑惑，建議放慢速度比較好吸收。
那麼，就讓大仁來說說這個爭議該如何判斷吧！
（本案例共分為上下篇，此為上篇）
建立基本觀念
本案例困難度稍高，如果沒有用圖表來顯示會不容易吸收。
不過大仁已經幫你整理好了，接下來會一步一步說明，大家慢慢跟上就好：
首先是醫療實支實付的理賠項目，主要有兩大項：
分別是「住院」跟「門診手術」，要有這兩大條件其中一種才能申請理賠。
住院的情況
針對牙齒治療可以區分成「手術費」跟「義齒費用」。
如果今天遇到牙齒事故需要住院治療，是可以申請「住院手術費用」的。
門診手術的情況
如果今天沒有住院，只是到門診動手術。（單純門診無法理賠，一定要有手術）
那就得先看你投保的醫療實支實付，有沒有「門診手術條款」。
「有」門診手術條款 → 才能理賠「門診手術費用」。
「沒有」門診手術條款 → 就不能理賠「門診手術費用」。
延伸閱讀：《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》
如果你的實支實付有門診手術條款，還要再檢查有無這兩項限制：
（1）「健保227限制」條款
（2）「牙齒手術除外不賠」條款。
如果有其中一項，即使有門診手術條款，依然是無法理賠「牙齒手術費用」的喔。
延伸閱讀：《【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】》
延伸閱讀：《【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎？》
不管住院或門診，義齒都是不理賠的
看完上面你有注意到嗎？不管是住院還是門診手術，「義齒費用」都是無法理賠的。
為什麼義齒無法理賠的原因是，實支實付是理賠健保給付以外的自費，但健保現在並沒有理賠「義齒」。
全民健康保險法第 51 條
下列項目不列入本保險給付範圍：
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？）
所以連帶醫療保險的實支實付示範條款也將「義齒」列為除外不賠。
但如果是意外事故造成，可以例外理賠一次。
延伸閱讀：《保險除外也能理賠？淺談條款中的「例外」。》
延伸閱讀：《【醫療實支】牙齒理賠，關於醫療實支實付》
小結
看到這邊大仁簡單整理一下重點：
（1）醫療實支實付理賠分為「住院」跟「門診手術」兩種。
（2）牙齒治療費用分為「牙齒手術費用」跟「義齒費用」兩種。
（3）醫療實支實付可以理賠「住院的牙齒手術費」跟「門診的牙齒手術費」（但不能有健保227限制或不賠牙齒手術的條款）
（4）不管是住院或門診手術，都不能理賠「義齒費用」。
（5）除非是意外事故造成，才可以例外理賠一次義齒費用。
回到案例本身，這則案例是因為意外事故，導致需要門診手術裝設義齒。
保險公司拿出條款，說門診手術不理賠「牙齒手術」，所以不賠義齒費用。
這種說法當然是不對的，這也是這篇文章會比較複雜的原因。
因為連理賠人員都會搞錯拒賠了，一般人無法輕易搞懂也是正常的。
雖然不容易，但希望大家能先建立好這些基本觀念。
如此一來我們才有辦法去理解更難的條款爭議。
請確認有跟上腳步，才看下一篇喔！
下篇看這：《【理賠爭議】實支實付除外牙齒手術，連義齒都不賠？（下篇）》
備註：本系列文章僅供參考，並不代表理賠的絕對標準，如有相關爭議請依照個案契約條款個別看待處理。
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