【網友詢問】
大仁您好，想詢問一下，因為重訓長期姿勢不良，造成膝蓋磨損。
某天突然很痛去看醫生，醫生建議做增生治療（PRP），這一塊意外險賠不賠呢？
大仁回答
首先要先說明，（PRP）是指高濃度血小板血漿。
治療方式是先抽血，把血液分離後取出（PRP），最後再將（PRP）注射在需要的部位。
因為（PRP）具有復原組織的能力，所以會加快復原，通常是用在關節軟骨、韌帶、肌腱上。
但是這種治療方法健保不給付，需要高額的自費，因此在實務上是有許多爭議的。
以下大仁就來分享，（PRP）常見的幾個問題。
疾病，還是意外？
會需要用到（PRP）有兩種可能：
【疾病造成】：例如退化性關節炎。
【意外造成】：例如車禍撞擊損傷。
可以理賠（PRP）的保險，主要是「實支實付」。
下面大仁就針對「醫療實支」與「意外實支」，兩者對於（PRP）的理賠細節做說明：
醫療實支的（PRP）理賠
因為疾病造成，例如退化性關節炎，所需要注射（PRP）治療。
這種情況下，可以理賠的是「醫療實支實付」。
但「醫療實支實付」有兩個前提，要滿足其中一項才有可能理賠：
一、【住院治療】
二、【門診手術】
■ 醫療實支的【住院治療】
在金融評議中心的案例中，許多的（PRP）都被認為「沒有住院必要，門診注射即可」。
因為只要門診治療即可，所以「住院治療」這個條件，要符合不太容易。
▲ 資料出處：《109 年 評字第 150 號》
因此，有許多人就把歪腦筋動到別的地方。
就是明明沒有住院的必要，卻為了申請保險，而選擇自費住院。
大仁要提醒你，這種做法是行不通的，保險公司會以「非必要性住院」拒賠。
BUT！最重要的就是這個 BUT！
反過來說，如果你是有「住院治療必要」，而需要做（PRP）治療。
在這種前提下，醫療實支實付就可以理賠！
所以，醫療實支實付在「住院治療」這一項，要判斷能不能理賠只有三個字：「必要性」
如果，你有住院治療的必要性，醫療實支實付就有機會理賠。
▲ 資料出處：《108 年 評字第 108 號》
■ 醫療實支的【門診手術】
如果醫師判斷你不用住院，只需要門診注射（PRP）。
很抱歉，在這種情況下（PRP）無法被視為是門診手術之一。
原因在於（PRP）的治療方式，比較「偏向處置，而非手術」。
就只是「抽血 → 注射」這樣而已，所以難以被認定為廣義的手術。
BUT！最重要的 BUT 又來了！
雖然（PRP）普遍被認為不是手術，但在某些特殊情況下，是有機會申請理賠的喔。
例如，打在特殊部位或用機器，使用手術室等，都有機會做為手術的認定。
因此，雖然大部分情況並非手術，但少數情況下可能是例外喔！
▲ 以上為（PRP）治療前的「門診手術」同意書。
意外實支的（PRP）理賠
意外實支比較簡單，沒有像醫療實支區分「住院治療、門診手術」。
如果，你是因為意外受傷而需要注射（PRP），有投保意外實支實付的話，可以直接申請理賠。
但，事情還是沒有這麼簡單。
假設小明發生車禍撞到膝蓋，醫師建議要注射（PRP）治療。
但在這之前，膝關節已經有退化的情況。
這個時候，小明的膝蓋到底是因為意外事故，才需要做（PRP）。
或只是因為自己原本的舊有疾病，才需要做（PRP）？
是疾病還是意外，很難分辨對吧？
▲ 資料出處：《108 年 評字第 1617 號》
這就是（PRP）在意外實支上最常見的爭議。
如果是疾病本身造成，無法理賠。
如果是意外事故造成，可以理賠。
所以，還是得去釐清「是不是意外造成」這件事情，才能判斷賠不賠。
回到問題
因為重訓長期姿勢不良，造成膝蓋磨損。
某天突然很痛去看醫生，醫生建議做增生治療（PRP），這一塊意外險賠不賠呢？
依照描述，長時間磨損屬於「疾病」，並非意外造成。
既然是疾病，意外險就無法理賠。
如果是醫療實支，就得另外看有沒有住院的必要性，才有機會啟動醫療實支實付的理賠。
大仁原本以為回答到這邊就結束了，沒想到最後還被問了一個問題：
要如何和醫生說明，才能在寫診斷書時容易理賠呢？
嗯，我想他的意思是想要在診斷書上，加註一些字眼，從不理賠，變成可以理賠。
雖然大仁平時都站在被保險人這邊，去破除保險公司錯誤的說法。
但這些旁門左道的做法，大仁是絕對無法認同的。
如果你真的有委屈，大仁會盡可能的協助你，幫你解答。
但如果你是想透過保險來獲取不應得的利益，我不可能會幫助你。
該賠的就該賠。不該賠的，一塊錢都不該賠。
我回答幫不上忙，就結束這個話題了。
結論
看到這邊，我想你已經混亂了，大仁整理一張圖幫你做個複習：
有不清楚的地方，搭配圖片，文章重看一次就順囉。
好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
備註：本文僅供參考，不代表絕對的理賠依據。如有爭議請依照個案情況認定處理。
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