小明因為手汗的問題困擾許久,最後在醫師的建議下進行「胸交感神經切除術」。
沒想到保險公司卻說「你的手術,不是保單的手術」…
大仁這篇就是要來談談,實務上手術理賠會遇到的其中一種爭議。
(點擊可聽大仁語音簡介)
什麼是「胸交感神經切除術」?
根據維基百科的說明,此手術大部分適用於有「流汗」困擾的人,進行手術後就可以抑制流汗。
本篇案例的被保險人也是如此,手汗的困擾已經嚴重的侵害到它的生活。
因此在醫師的建議下,進行了「胸交感神經切除術」(下圖為診斷書參考)。
按照條款,應該理賠的手術等級
大仁對照條款,依照手術表「胸交感神經切除」應該理賠等級 7(倍數 40 倍)。
而該被保險人投保的額度為 500 元。
所以依照條款,保險公司應該理賠 500*40 倍(等級 7)=2 萬元。
BUT!最奇怪的 BUT 來了!
保險公司卻說「手術方式為燒灼」,所以只理賠 10 倍(500*10=5 千元)。
理賠金額不對,原因是「手術方式」不同?
保險公司的說法,大仁非常無法接受,原因在於條款並沒有「限制手術方式」。
條款寫「接受手術治療且已施行手術」,就得依照「手術等級對照倍數」理賠。
理賠的條件應該是看兩點:
第一:這個手術,有在手術項目表上。
第二:有確實動這個手術。
既然手術表裡頭有「胸交感神經切除手術」,而被保險人也確實動了「胸交感神經切除手術」。
那樣到底還有什麼理由可以拒賠呢?
當然有,保險公司的理賠人員回覆說:
因為我們這張保單寫的「胸交感神經切除術」是比較嚴重的大手術。
你用「燒灼」的方式,是比較小的手術,所以我們改賠等級比較低的。
保險公司的理賠人員還說:「很多人也都是跟你一樣的情況,我們也都是這樣理賠的喔。」
大仁聽到這實在是聽不下去了,最後決定向保險公司爭取。
因為做比較先進的手術,所以無法理賠?
首先針對保險公司的說法,大仁有三點想說明:
第一:條款只有約定「手術項目」,並沒有約定「手術方式」。
第二:依照條款,只有手術沒有在項目中,才可以協議理賠。
第三:醫學技術日新月異,怎麼可能要求被保險人去做更沒效率,傷口更難復原的手術。
1條款並沒有約定「手術方式」
保險是契約,契約講求的就是條款的文字。
既然條款沒有限制手術的「方式」,保險公司怎麼可以拿手術方式來當做理賠的標準?
2依照條款,只有手術沒有在項目中,才可以協議理賠
條款寫的是「未載名於「手術項目給付表」所列之手術項目時」才可以協議比照表內的理賠金額。
但「胸交感神經切除術」很明確的就是載於「手術項目表」內。
既然在表內,保險公司就得用手術項目表的,手術等級倍數去理賠才對。
保險公司理賠的內容也很奇怪,雖然倍數是賠 10 倍,但卻是用「兩個等級 3」的理賠計算。
大仁核對了一下手術項目有出現「燒灼」的項目。
就只有「虹膜燒灼」等級 3:倍數 5。
保險公司應該就是依照這個「虹膜燒灼」來做為理賠標準的。
為什麼會用等級 3,賠兩次,總共賠 10 倍呢?
依照大仁胡亂猜測,保險公司可能自己也覺得只理賠 5 倍實在太說不過去,所以就將倍數提高到 10 倍(僅為猜測,不代表真實)。
正常的手術項目理賠應該是像下面這樣:
(1)先確認是否為保單的手術範圍?
是,就按表理賠。
不是,再看下一題。
(2)條款是否有針對不在保單項目的手術,做其他約定?
有,就按其他約定理賠。
沒有的話,關於手術項目不在保單條款,該如何理賠這點,大仁將於另外的文章說明。
所以這個案子,既然「胸交感神經切除術」已經在手術項目中,那就沒有需要協議或是看其他條款的約定,應該直接理賠。
3醫學技術日新月異,要求被保險人去做更沒效率,傷口更難復原的手術是不合理的
別的先不說,如果被保險人為了申請保險而去選擇做更糟糕的古老手術,那豈不是非常違反人性嗎?
我們買醫療險,是為了得到好的照顧,不是反過來為了得到理賠而選擇過時的治療。
所以對此,主管機關金管會也曾發出聲明,要保險公司注意這點:(下圖為簡略版本,詳細內容請查詢函釋)
對於有「高度替代性」的手術治療,應該視個案去判斷理賠。
(延伸閱讀:你一定要知道的保險帝王條款!)
所以即使保險公司原本認為的「胸交感神經切除術」應該是「動刀的大手術」。
也應該考量到,現在醫學進步,有更省時省力省痛苦的「小手術」治療方式出現替代。
結合上述三點:
第一:條款只有約定「手術項目」,並沒有約定「手術方式」。
第二:依照條款,只有手術沒有在項目中,才可以協議理賠。
第三:醫學技術日新月異,怎麼可能要求被保險人去做更沒效率,傷口更難復原的手術。
大仁以這三點向保險公司提出爭取,要求依照條款中的等級7(40倍)理賠。
保險公司最終補齊差額,順利理賠
經過大仁提出上述論點溝通後,保險公司最終以手術等級 7(倍數 40)認定。
500*40=2 萬元。
保險金順利理賠下來。
結論
關於手術險的理賠說難不難,但其中有相當多需要留意的細節。
針對這些大仁會另外的文章再加以說明。
(延伸閱讀:【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】)
如果你是被保險人,這篇好好看看,會有收穫的。
如果你是保險業務員,這篇更是要清楚,不要讓客戶們的權利受傷了。
大仁會決定寫這篇的原因,主要是聽到保險公司理賠人員那句:
「很多人也都是跟你一樣的情況,我們也都是這樣理賠的喔。」
天曉得有多少人被保險公司這套說法給說服了,那些人很可能不曉得如何爭取。
所以大仁希望這篇,能對於遇到「胸交感神經切除術」相關爭議的朋友,有一些實務上的參考幫助。謝謝大家。
(延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(持續更新中)】)
備註:本篇內容為個案分享,相關爭議請以個別保險契約條款及個案情況做認定,本篇僅供參考,不代表理賠的絕對標準。
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謝謝你仔細的說明!
這一快我還真的完全不懂…
版主回覆:(05/04/2019 10:18:46 PM)
對您有幫助就好,這部份很多人都不清楚啊。
謝謝你仔細的說明!
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版主回覆:(05/04/2019 10:18:46 PM)
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版主回覆:(05/04/2019 10:18:46 PM)
對您有幫助就好,這部份很多人都不清楚啊。
謝謝你仔細的說明!
這一快我還真的完全不懂…
版主回覆:(05/04/2019 10:18:46 PM)
對您有幫助就好,這部份很多人都不清楚啊。
請問像這個案例要跟保險公司爭取,需要補給保險公司的資料是啥?是把論述做成書面資料,還是單純跟固定理賠人員聯繫,口頭溝通?
版主回覆:(07/12/2019 08:12:18 PM)
先請業務協助,跟理賠人員口頭或書面文件溝通。
請問像這個案例要跟保險公司爭取,需要補給保險公司的資料是啥?是把論述做成書面資料,還是單純跟固定理賠人員聯繫,口頭溝通?
版主回覆:(07/12/2019 08:12:18 PM)
先請業務協助,跟理賠人員口頭或書面文件溝通。
請問像這個案例要跟保險公司爭取,需要補給保險公司的資料是啥?是把論述做成書面資料,還是單純跟固定理賠人員聯繫,口頭溝通?
版主回覆:(07/12/2019 08:12:18 PM)
先請業務協助,跟理賠人員口頭或書面文件溝通。
請問像這個案例要跟保險公司爭取,需要補給保險公司的資料是啥?是把論述做成書面資料,還是單純跟固定理賠人員聯繫,口頭溝通?
版主回覆:(07/12/2019 08:12:18 PM)
先請業務協助,跟理賠人員口頭或書面文件溝通。
您好,請教住院手術理賠項目在條款列出,手術表有一條
註:本表未列明之手術項目,以「全民健康保險醫療費用支付標準」第七章「手術」所列手術項目支付點數換算, 1倍相當於 500點(不足五百點整者,按比例計算其倍數)。
請教保險公司是依227手術點數計算倍數理賠呢?
還是按照收據上的「手術費點數」?
因兩者點數與227查到點數不同,收據健保點數上較高
請教「手術點數」是有包含收據上手術費+麻醉費+材料費點數嗎?
謝謝~
您好,請教住院手術理賠項目在條款列出,手術表有一條
註:本表未列明之手術項目,以「全民健康保險醫療費用支付標準」第七章「手術」所列手術項目支付點數換算, 1倍相當於 500點(不足五百點整者,按比例計算其倍數)。
請教保險公司是依227手術點數計算倍數理賠呢?
還是按照收據上的「手術費點數」?
因兩者點數與227查到點數不同,收據健保點數上較高
請教「手術點數」是有包含收據上手術費+麻醉費+材料費點數嗎?
謝謝~
您好,請教住院手術理賠項目在條款列出,手術表有一條
註:本表未列明之手術項目,以「全民健康保險醫療費用支付標準」第七章「手術」所列手術項目支付點數換算, 1倍相當於 500點(不足五百點整者,按比例計算其倍數)。
請教保險公司是依227手術點數計算倍數理賠呢?
還是按照收據上的「手術費點數」?
因兩者點數與227查到點數不同,收據健保點數上較高
請教「手術點數」是有包含收據上手術費+麻醉費+材料費點數嗎?
謝謝~
您好,請教住院手術理賠項目在條款列出,手術表有一條
註:本表未列明之手術項目,以「全民健康保險醫療費用支付標準」第七章「手術」所列手術項目支付點數換算, 1倍相當於 500點(不足五百點整者,按比例計算其倍數)。
請教保險公司是依227手術點數計算倍數理賠呢?
還是按照收據上的「手術費點數」?
因兩者點數與227查到點數不同,收據健保點數上較高
請教「手術點數」是有包含收據上手術費+麻醉費+材料費點數嗎?
謝謝~