出院後使用的自費藥物,賠不賠?
實支實付可以理賠住院時的相關醫療花費,當然包含住院施打的藥物。
but!如果這個藥物是出院後使用的,這樣可以理賠嗎?
(延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(持續更新中)】)
(語音簡介)
實支實付的理賠範圍
要討論這個問題之前,要先瞭解實支實付的理賠範圍,可以參考這三篇
關於住院出院的藥物爭議,主要是依照「醫療費用」這個項目中的「醫師指示用藥」去做理賠。
(也就是俗稱的雜費)
像下圖這張收據,近 16 萬的高額自費項目就是「藥費」。
也就是屬於實支實付的理賠範圍。
(延伸閱讀:何謂醫師指示用藥?實支實付條款解析)
既然「藥費」是實支實付會理賠的範圍,那為什麼會有理賠爭議呢?
原因出在:「有些藥物是出院後使用的。」
如何判斷是不是「出院使用」藥物
其實從「醫療收據」本身是看不出來的。
因為,收據上面只會顯示「藥物費用」,並不會特別列出「住院用」還是「出院用」。
要從哪裡看到藥物的用途?
從病歷資料中的【出院指示】可以查詢,上頭會紀錄是否為「出院帶藥」。
保險公司的理賠人員大多從這點來做判斷。
在一般情況的理賠,藥物費用的金額不要太過龐大,保險公司大多直接理賠。
不會特別去查詢【出院指示】來看藥物的明細。
但如果今天出現高額藥物費用,保險公司就會要求查看病歷摘要。
以釐清此藥物費用是住院時使用,還是出院後使用的。
爭議重點:出院使用的藥物賠不賠?
住院使用的藥物可以理賠,沒有問題。
有問題的是,如果藥物是出院後使用的,那樣賠不賠呢?
保險公司拒賠的原因大多以:
「實支實付理賠範圍僅限於住院,因此出院以後使用的藥物,不應該屬於理賠範圍。」
關於這點大仁想從法院及評議中心(前後期)的案例來談。
法院與評議中心,前期看法
在實務上法院與評議中心前期的看法相同,都是認為「出院後的藥物不該理賠」。
白話翻譯:既然藥物可以門診時分別開立,那就沒有預先自費的必要,所以不屬於住院醫療費用。
關於這點評議中心早期的看法也是相似。
白話翻譯:一般理賠實務,不理賠出院後的自費藥物,且這有違背保險精算。
法院跟評議中心的看法對不對呢?
這點大仁先不點評,來看完法院與評議中心晚期的案例便會清楚。
後期看法
這則法院內容很多重點,所以大仁直接放上來:
白話翻譯(太重點了,以條列式說明):
(1)實務上住院期間預先支付後續費用是很合理的。
(2)以保險目的而言是補齊健保未支付的項目,包含出院藥物。
(3)評議中心的見解沒有拘束法院的效力。
這個法官大仁要給他一百分,講得太棒了。
評議中心可能也是因為受到此判決的影響,而在後續的案件中採取類似的觀點。
首先保險公司同樣以不符合保險精算來做為拒賠的主張。
然而,這個時候評議中心的看法轉變了。
白話翻譯(太重點了,以條列方式說明):
(1)條款只有寫「住院發生」,並沒有寫「住院使用」,這種條款是有疑慮的。
(2)實支實付的目的是補足超過全民健保的醫療花費,出院自費藥物也符合此目的。
(3)實支實付有理賠金額上限,已在預期內,因此並無違反精算的問題。
大仁想說的,這則評議都幫我說完了。
其實「出院後藥物」的合理範圍,我自己的判斷標準有下列幾點:
(1)住院是否有其必要性(不是為了拿藥而特地住院一天)。
(2)該藥物是否有其必要性。
(2)數量是否異常(例如正常療程三個月結束,卻拿六個月的藥)。
如果符合上述三點,大仁認為就是屬於合理範圍。
「是不是住院內使用」並非重點,重點是因為此次住院,而產生的醫療費用(包含日後出院的藥物)
能否得到應有的補償,才是需要去重視的地方。
保護消費者權益下的轉變
大仁有觀察到,在近年來不管是法院還是評議中心,都開始會去思考消費者處於弱勢的一方。
所以,像是這篇談的出院帶藥,以及《剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?》,都是一開始不賠,但後來看法才有轉變。
就像上面判不賠的法院判決,其實也有提到一個重點。
既然是因為「這個疾病」才住院的,也有需要後續的療程。
這樣將其藥物視為住院的一部份花費也無不可啊。
可惜法官沒有延續這個說法做討論。
大仁認為法院跟評議中心,都有贊成理賠的案例,這是一個好的改變。
但仍有許多案件,沒辦法得到合理的伸張,希望日後盡量不要再有類似的狀況發生。
結論
出院後的藥物是否應該理賠,目前仍無定論。
但從法院跟評議中心的案例可以得知,目前已經有支持「出院後藥物」理賠的主張成功了。
如果你遇到類似的狀況,請好好把握自己的權益。
大仁希望這篇的說明,能為你在爭取的路上給予一些幫助。
(延伸閱讀:想用實支實付理賠標靶藥物?先看過這篇再決定)
備註:此篇案例及言論僅供參考,並非代表絕對的答案。
每個案件狀況及條款不同無法一概而論,請依照個別契約條款及狀況去做處理。
有問題可詢問相關業務及保險公司。
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實務上就常常遇到病人住院最後一天,要求醫師開一大堆的益生菌、各種糖漿等常用藥,然後說自費也沒關係
然後更扯的是…許多醫師都會配合,說這樣才可以有良好的醫病關係…然後就以"箱"為單位開出院帶藥,讓病人去請保險…先不管保險的問題,光是開一堆和疾病無直接相關的用藥,就很讓人鄙視了…
(再更扯的是,醫院的薪資計算方式,變相鼓勵這種行為…他們的薪水多半比認真做、拒絕配合的醫師好…病人也不喜歡拒絕配合的醫師…)
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