醫療險有約定「住院天數」上限的，也就是最長理賠幾天，超過就沒辦法理賠了。
下面大仁要分享的案例，就是僅「一天之差」，最後無法理賠。
如果你還不瞭解「同一次住院」以及「住院天數」計算的，這篇一定要好好看看！
事發經過
這則案例的被保險人有外傷骨折、腦出血等，需要長期住院治療。
不過他的保單有「住院天數上限」。
「同一次住院」，最高理賠 365 天。
關於「同一次住院」大仁先前已分析過，不再贅述。
請參考這篇：《自費 25 萬，卻只賠 20 萬？─實支實付的條款細節》
請參考這篇：《實支實付的住院期間，可以分開申請嗎？》
從（106 年 10 月 24 日）開始住院，時程如下：
我們可以看出來，從（106 年 10 月 24 日）開始（住院期間1）
到（107 年 11 月 8 日）出院，這時已經累計住院超過 365 天了。
然而被保險人所投保的醫療險，最高理賠上限就是 365 天。
所以按照條款，超過 365 天以後住院，就無法理賠囉。
（備註：類似下面這種條款）
「同一次住院」計算
不過並不是所有的醫療險條款，超過 365 天都無法理賠。
所有醫療險的住院天數，總共分為「五種」。
這則案例的條款就是第二種：「同一次住院，最高 365 天」（跨年度不會重新計算）
要瞭解更多的住院條款，請參考這篇：《【醫療險住院超過 365 天怎麼辦？總整理篇】》
回到這則案例，當「同一次住院」超過 365 天的時候，就無法理賠。
於是這個被保險人在超過 365 天以後，轉為入住「護理之家」。
要知道，在醫療險條款中，對於護理之家這種並非治療為目的的機構，是列為除外不賠的。
所以該被保險人入住護理之家，同樣無法理賠（以下為示範條款除外文字）。
BUT！最重要的 BUT 來了！
雖然護理之家無法理賠，但只要出院後超過十四天，就不會被列為「同一次住院」，下次住院就可以重新計算天數了！
看到這邊，各位小柯南可能都已經猜到，為什麼會中間會忽然入住護理之家了。
「出院」天數的計算
當出院後，超過十四天，最後再住院。
這時就不算是「同一次住院」了。
BUT！他卻在「出院」這個地方算錯了。
從（107 年 12 月 20 日）出院～（108 年 1 月 3 日）再住院：
你覺得該算「出院」幾天呢？
答案揭曉：
20 日為出院始日不能計算，要從 21 日開始起算。
而（1 月 3 日）轉到同仁醫院，屬於住院，當天不能算出院。
所以從（12 月 21 日～1 月 2 日）
總共只有：「13 天」。
（扣掉 20 號出院那天，及 3 號住院那天）
備註：健保局計算病房費是「算進不算出」，也就是出院當天不會計算。
但保險契約應回歸條款，如果條款沒寫「住院天數不含出院」，那麼「出院當天」就應該要理賠。
只差一天
如果今天是在（1 月 4 日）入住同仁醫院，那就超過十四天，可以重新計算理賠。
然而千算萬算，卻沒算到「出院當天」不算，以及「入院當天」不算。
最後因為出院未滿 14 天，保險公司拒賠有理，不用理賠超過 365 天的後續住院。
僅僅一天的差距，後續住院的保險金，就無法理賠了（被算為同一次住院了）。
看到這個案例，大仁再次覺得大家應該要好好認識自己的保單條款。
如果被保險人跟業務員都可以搞懂「這一天」，最後結果可能就不一樣了。
相關問答
Q：「同一次住院」該如何判斷？
請參考這篇：《自費 25 萬，卻只賠 20 萬？─實支實付的條款細節》
Q：怎麼知道我的條款「住院天數上限」是幾天？
請參考這篇：《【醫療險住院超過 365 天怎麼辦？總整理篇】》
Q：轉到護理之家，再轉回醫院，真的可以嗎？
理論上可以，但實務上保險公司也會評估「是否可以出院」這件事情。
畢竟「同一次住院」條款所約定的「出院」，是真的有達到可以出院的程度。
而不是「你想要出院」的那種出院。
這則案例即使超過 14 天，也不一定可以理賠，原因在於護理之家的時間點有點太剛好。
保險公司的理賠可能不會輕易過關。
請參考這篇：《【醫療險條款的「出院」可沒那麼簡單！】》
Q：出院後十四天，到底怎麼算？
很簡單。
「出院當天不算」 + 「後續入院當天不算」。
中間如果算起來有十四天，就可以算「不同次住院」了。
以這則案例來看，如果要算 14 天，就是（12/21～1/3 日）
要（1/4 日）住院（也就是第 15 天），才會符合理賠。
結論
這個案例有點複雜，因為要先搞懂「同一次住院」，然後再搞懂「出院後十四天」該如何計算。
這則案例是相當經典的例子，對於醫療險同一次住院，出院計算，及理賠上限的說明都非常精彩。
如果看到這邊還不清楚的朋友，建議多看幾次喔！
當然，最好是挑選不要有這種上限的醫療險。
選擇「不同保單年度」可以重新計算的，就不會有這個爭議囉！
好了，這篇文章就到這邊，希望對你有所幫助！
大仁有機會再跟大家說說其他醫療險的爭議啦！
備註：案例取材自金融評議中心：《108 年評字第 428 號》
本篇文章僅為爭議說明，實務爭議請按各自保單條款為主。本文僅供參考，不代表任何理賠之依據。
大仁的出版作品：《淺談保險觀念》
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