【網友詢問】實支實付的住院期間，可以分開申請嗎？

大仁的回覆

首先，大仁建議至少先看過下面這些文章，建議基本概念：

1. 「實支實付」的保障內容，請參考這篇：《實支實付的保障內容是什麼？》

2. 「同一次住院」的條款分析，請參考這篇：《「同一次住院」─實支實付的條款細節》

3. 「住院出院天數計算」，請參考這篇：《只差一天！出院天數沒搞懂，醫療險不理賠》

4. 「標靶藥物理賠爭議」，請參考這篇：《想用實支實付理賠標靶藥物？先看過這篇再決定》

接下來，就直接切入重點：

假設住院次數有 12345 次，若實支實付只申請第 1、3、5 次，每次都間隔超過 14 天（第 2、4 次不申請的話）。

這樣實支實付會理賠一次？還是會理賠三次？

依照網友的詢問，住院次數有五次（入院出院算一次），所以會有五個住院期間。

假設住院期間是這樣：

從上面的「出院後」跟「再次入院」的日期可以看出來，都沒有間隔超過 14 天。

所以，實支實付會以「一次住院」去計算總額度。

網友的想法是，如果只申請（1）（3）（5）是不是就可以理賠三次了？

如果把住院期間（2）（4）刪掉，看起來每次出院就會超過 14 天。

但，事情沒這麼簡單。

醫師不會開這種診斷書

實務上，理賠都會依照診斷證明書的「住院日期」來判斷。

而醫師在開診斷書，都會針對「同一病因」的就診紀錄，做完整的說明。

例如住院期間是這樣

醫師就會完整說明住院期間，不會刪掉其中一個期間沒寫上去。

如果有醫師願意配合開這種「奇怪的」診斷書，是有可能涉及偽造文書的。

所以，沒有醫師會願意冒這種風險。

申請理賠，保險公司會調閱病歷

再來，申請理賠的時候，保險公司有權調閱病歷。

一旦調閱病歷，所有的就醫紀錄都會跑出來。

（延伸閱讀：【調閱病歷】是你要去申請，還是保險公司負責？）

你即使拿出住院期間（1）（3）（5）住院的診斷證明書。

保險公司只要調閱病歷，就可以查出來有（2）（4）的住院期間了。

想只靠診斷書就矇混過關，是不可能的。

（2020年起，保險公司可諮詢其他醫師意見審核理賠）

結論

這個問題的答案，很簡單，就是「同一次住院」期間只會理賠一次。

你拆開來申請是沒用的。

「同一次住院」的設計，起源來自於健保。

如果出院後 14 天內再次住院，就代表之前醫院的治療方式有不周全的地方。

因此，會用「同一次住院」來判斷治療上是否有需要改進。

而實支實付的「同一次住院 ＝ 同一個額度」。

當你出院後 14 天再次住院，合理可以判斷之前的治療沒做好，所以本來就應該算在同一個額度。

因為想閃避實支實付總額度的限制，就想改以其他方式申請理賠（例如這位網友）。

或者是標靶治療不需要住院，卻苦求醫師讓你住院一天，好申請實支實付。

這兩種方法，都是不對的。

保險制度要建立在「給真正需要幫助的人」。

如果你沒有符合理賠條款，或是沒有住院的必要性卻跑去住院。

這些都會讓保費精算變高，進而讓那些真正需要幫助的人，付出更高額的保費。

應該理賠的，大仁協助你盡力去爭取。

但不合理，我也絕對不會認同。

所以，如果你的出院期間真的沒滿 14 天，就認了吧。

好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。

大仁的出版作品：《淺談保險觀念》

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