實支實付的「手術費」是什麼？
大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》
有提到「手術費」的條款說明，建議先看過那篇再往下繼續。
會有這個爭議，是因為實支實付條款僅提到「手術費」，卻沒有針對手術費去做「定義」。
在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。
「手術特殊材料費」算不算手術費？
「手術麻醉費」算不算手術費？
「注射技術費」算不算手術費？
大仁這篇就是要來談這個問題。
（語音簡介）
「手術費」的範圍
條款並沒有明確定義「手術費」的範圍，僅提到「手術費」三個字。
然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費，而這些費用是否應該算在「手術費」上頭？
這點大仁先從實務理賠的做法談起，再以評議中心面對此爭議解釋來說明。
實務理賠作法
目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請，通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。
也就是其他「相關費用」不會列入手術費這個理賠項目中。
（詳情請見：【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】）
然而在「手術費」沒有定義清楚的前提下，就會產生兩種可能的解釋。
第一：手術費僅限於「手術費用」。
第二：手術費包含「手術過程所產生的相關費用」。
以上這兩種解釋都是有可能的。
大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款！》
在面對這種解釋上有兩種可能，而且對大多數人都適用的前提下，應該採取對被保險人有利的解釋。
所以如果單純從條款解釋來看，應該是要採取「手術費」包含「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。
所以目前實務上「只賠手術費」這種處理方式，是有爭議的。
評議中心相關案例
從條款本身解釋完，大仁接著從實務上評議中心的說明來做搭配解析。
白話翻譯：【手術會產生「手術費」、「手術特殊材料費」，在條款有疑義的情況下，應該對被保險人做有利解釋。】
這個看法大仁相當認同，因為「手術費」一直都是「沒有明確的名詞定義」所產生的爭議。
既然解釋上有兩種可能，就應該做對被保險人有利解釋，也就是手術費包含「手術相關費用」。
保險公司要解決這個問題也很簡單
把「手術費」的定義寫清楚說明白就好。
以下為大仁舉例假設性條款，例如：
【「手術費」係指手術費用（不含手術特殊材料費、麻醉費等手術過程產生之其他相關費用）】
如此一來條款明確，解釋上也不用吵翻天（可是這種條款當然對被保險人是比較不利的）。
結論
「手術費」到底是否包含「手術相關費用」？
這點在沒有明確定義之前還有得吵。
大仁認為在條款不清楚的情況下是可以爭取的。
（延伸閱讀：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】）
如果你的條款沒有定義「手術費」的話，其他相關費依照有利解釋是應該包含的。
當然實務上目前普遍的作法都會將相關費用排除，若要爭取可能得透過申訴或申請評議，甚至法院訴訟來捍衛自己的權益囉！
好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
備註：以上說明僅為個人心得分享，僅供參考，並不代表理賠與否的絕對。
理賠爭議，請依照個案及保單契約條款為主，切勿以此做為理賠標準。
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實際上,
這些[無法無天]的保險公司會根據[保單條款]所說的:[做對被保險人有利的解釋]嗎?
當然不會囉!
舉個例子:
[全球-XHR]對於[門診手術]的定義,
保單條款白紙黑字寫著[門診手術期間],
什麼叫[期間]?
就直接寫[門診手術][當日]不就得了嗎?
如果是因為[當日門診手術]之後,
醫師確認有必要因為這次的[門診手術]而必須安排[回診]做其他的處理,
不也是屬於[同一個事件]嗎?
[全球]就硬拗不理賠了!
拜託~
是[保險公司]的[理賠人員]對於[醫護專業知識](不管是住院手術或是門診手術)比較強?
還是[專業的醫師]比較強?
真是亂七八糟!
保單條款既然是保險公司單方面的定型化契約,
就直接寫[門診手術][當日]不就沒有爭議了嗎?
為何是寫[門診手術][期間]呢?
設計保單的精算師的[中文程度]有這麼差嗎?
那是不是要建議金管會:
保險公司要多請幾個[中文系]畢業的,
來對保單條款[咬文嚼字]一番?
不是嗎?
再說一次:
保險公司真的是[無法無天]。
實際上,
這些[無法無天]的保險公司會根據[保單條款]所說的:[做對被保險人有利的解釋]嗎?
當然不會囉!
舉個例子:
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什麼叫[期間]?
就直接寫[門診手術][當日]不就得了嗎?
如果是因為[當日門診手術]之後,
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不也是屬於[同一個事件]嗎?
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不是嗎?
再說一次:
保險公司真的是[無法無天]。
手術、處置、限2-2-7的手術這些的差別到底在哪?我們一般買的實支實付，手術理賠會有差別嗎?謝謝…
版主回覆：(03/31/2019 12:54:58 PM)
這個大仁日後會寫一篇說明。
手術、處置、限2-2-7的手術這些的差別到底在哪?我們一般買的實支實付，手術理賠會有差別嗎?謝謝…
版主回覆：(03/31/2019 12:54:58 PM)
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版主回覆：(03/31/2019 12:54:58 PM)
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