失能後，要等六個月才理賠？

許多人對於「發生失能後，多久可以理賠？」這件事情感到疑惑。

大仁這篇就是要針對這個疑問去做回應。

內容有點複雜，若看不懂建議重複看個幾次就能夠完全吸收了。

那麼，接下來就一樣看下去囉！

 從實際案例來談

大仁前陣子陸續接到幾個朋友的詢問，關於爆料公社有篇文章《買殘扶險一定會賠嗎？條款跟客人認知不同，有診斷證明也無法理賠，只能拿到慰問金？》講說失能險被保險公司拒賠，到評議中心結果也是不賠。

大仁看完整篇文章之後覺得事有蹊蹺，於是從評議中心找到這個案件，案號是【106年評字第1290號】。

以下大仁簡單述續這個案件經過：

（1）106.04.18，住院治療。

（2）106.05.08，家屬簽不急救同意書。

（3）106.05.13，醫師診斷終身無工作能力且需專人照顧。

（4）106.05.31，被保險人死亡。

以上就是整個案件的事發經過，在討論之前大仁要先說明一下條款。

殘廢等級表的備註15-1為下列條款：

紅線的意思就是：事故發生後，得治療超過六個月，確定症狀固定後才可以理賠。

藍線的意思就是：如果在事故當下，可以馬上判斷症狀固定者，就不用等六個月。

保險公司就是認為，要滿六個月才能賠，所以六個月內死亡不賠！

而被保險人家屬則認為，醫師都已經開診斷書確認終身無工作能力了，就不用等六個月了！

那到底哪個說法有道理？大仁接下來就針對保險公司拒賠的說法，以及評議中心決議不理賠的理由做說明。

 保險公司拒賠的說法

大仁直接將評議書的理由附上，如下圖：

白話翻譯如下：

（1）經過六個月的治療，症狀固定的情況下才能理賠。

（2）要醫師判斷，能存活超過六個月才可以。

（3）短程病況，不能做為六個月以後的體況判斷。

總之保險公司就是認為要滿六個月才能理賠，這個被保險人只是「短程病況」，且不可能活超過六個月，所以拒賠！

大仁先不說我的看法，來看看評議中心的說法如何。

 評議中心不理賠的看法

評議中心的看法如下：

白話翻譯：殘廢是殘廢，死亡是死亡，重症發生殘廢後的死亡，不屬於殘廢。

白話翻譯：簽不急救同意書＝你們家屬也知道被保險人死定了，這種病情嚴重至死亡的狀態，跟一般截肢殘廢的狀態不同，所以不適用「立即判定」這項條款。

 保險公司跟評議的看法相同

保險公司跟評議中心針對「重症短期內死亡，是否需要等待六個月」的看法相同，都是認為「短期嚴重至死亡」不屬於殘廢理賠範圍。

其他有兩件相似的案件，評議中心也是採取相同的理由認為不應該理賠。

（備註：這邊僅是說明評議目前的主要看法，並不代表每件個案都是相同，要依照每個案件的不同分別看待）

 （上篇）結論

照這樣說，難道失能後，真的要等六個月才能理賠嗎？

依照保險公司跟評議中心的看法確實是這樣……（重症短期死亡的狀況）

BUT！人生最有希望的就是這個BUT！

大仁將在（中篇）透過「條款分析」以及「法院判決」告訴你，保險公司跟評議中心的看法，不一定正確！

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