【網友詢問】
客戶是自然產出院，但因為醫生的疏失，傷口沒縫好，又感染住院。
她的醫療險是懷這胎才買的，有簽「此胎不賠」的同意書。
請問這樣醫療險可以理賠嗎？
這個問題有點複雜，大仁也思考了很久，以下內容不一定正確，但可以做為參考思辨。
兩種不同角度的看法
要處理這個問題，得先了解兩個大前提：
一、分娩（懷孕生產）是醫療險的除外不保項目，無法理賠。
二、有簽下除外同意書，當胎生產無法理賠。
按照兩大前提只會得出一個結論，當胎懷孕生產無法理賠。
不過，這次被保險人的住院事故，是因為醫師的醫療疏失，縫合不良，引起傷口感染需要住院。
而且是「出院後」的再住院，跟一般生產住院不同，面對這種情況是否可以理賠呢？
我們可以分成兩種情況來討論：
（1）只要是生產過程的相關事故，都算是分娩的一部分，無法理賠。
（2）傷口感染是因為醫療疏失，屬於意外事故，應該理賠。
以下就針對這兩種角度來分析。
（1）屬於分娩事故
從除外條款來看：
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
懷孕、流產或分娩及其併發症。
分娩及其併發症，都是除外不保的。
現在的問題是「分娩及其併發症」的範圍到底多廣？
醫師的疏失是否可以算在內？
由於條款並沒有定義何謂「併發症」，所以我們無法就字面上來判斷。
但從文義上解釋，應該是指生產過程中發生的相關問題，例如因為生產導致血壓變低，或者是異常出血等等。
如果用這個角度來看，只要是「分娩過程」中發生的相關病況，都屬於「分娩」的一部分。
而傷口染感或沾粘，當然也是。
因此，若採取這種角度來看，無法理賠。
（2）屬於不同事故
這個角度的看法是，條款不理賠的是懷孕生產。
但如果有其他因素導致需要治療，就屬於不同事故。
舉個例子，醫師在生產縫合中，不小心把棉花塞在裡面忘記拿出來，因而導致感染，需要再次手術取出雜物。
雖然是因為生產在前，才有棉花在後。
但真正需要再次的手術原因，不是因為生產，而是因為棉花這個醫療疏失。
在這種情況下「分娩生產」跟「醫療疏失」已經是屬於兩種不同的事故了。
若採取這個角度來看，因為醫師傷口縫合疏失，所導致的感染住院事故，就屬於不同事故，應該要理賠。
大仁的看法
我自己的看法，是比較支持「不同事故」這個角度，原因如下：
一、條款沒有明確定義「併發症」
若認「分娩生產過程」都算除外，這個範圍未免也太廣了。
況且條款並沒有明確定義何謂「分娩及其併發症」的範圍，若從有利被保險人解釋的角度來看，應該只能侷限於「因生產直接造成的病況」。
若是因為醫療疏失或其他的間接因素，就不能算是併發症。
二、主力近因是「醫療疏失」
真正造成再次住院的原因不是分娩，而是傷口縫合不良的醫療疏失。
講到這個，大仁想到一起類似的法院判決。
被保險人患有糖尿病，有天走路踢到石頭，結果引發敗血症需要截肢。
後來申請意外險，保險公司說意外險只保意外，你那是糖尿病造成要截肢的，我們不賠。
不過這個主張被法院否決，法官認為主要引起截肢的是「踢到石頭」這個意外事故，而非糖尿病本身。
如果沒有踢到石頭，即使有糖尿病也不會突然要截肢，所以保險公司應該理賠意外險。
（參考：臺灣彰化地方法院 105 年保險字第 1 號民事判決）
從這個案例來看
糖尿病 → 踢到石頭 → 需要截肢
分娩 → 醫療疏失 → 需要住院
兩者其實是相同的，若只有前面的疾病，其實不會走到最後一步。
雖然傷口縫合是因為分娩在前，但真正引起住院的原因是醫療疏失（縫合有問題）。
所以，保險公司應該理賠。
結論
這個案例比較特殊的地方，是生產已經結束出院了。
又因為傷口縫合不良，造成傷口感染，需要再次住院。
這應該可認為兩種不同的事故，給予理賠。
至於「當胎除外同意書」的部份，除外範圍應僅限「分娩」，而非擴及到其他不同的事故。
雖然是懷孕後才投保，會涉及保險法第 127 條的「妊娠情況中者」。
但縫合不良的醫療疏失屬於意外，跟疾病本身無關，因此還是得理賠。
以上為個人想法，不代表理賠的絕對標準。
目前尚未看到有類似的評議或判決，若日後有實務案件參考，此篇會再更新。
好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
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