自費 25 萬，實支實付只賠 20 萬？
在討論這個問題之前，我們得先瞭解實支實付的保障內容為何。
（延伸閱讀：【實支實付全攻略總整理（2019.05 更新）】）
實支實付的保障內容
「實支實付」顧名思義就是看實際醫療花費支出多少，去計算理賠金額。
但不是所有花費都可以申請，還是得看條款跟使用花費項目而定。
醫療費用（又稱醫療雜費）
主要給付範圍廣泛，包括：醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料（例如心臟支架）等。
以醫療費用 10 萬元為範例說明：
▌醫療花費 8 萬，理賠金額為 8 萬（限額內理賠）
▌醫療花費 15 萬，理賠金額為 10 萬（最高限額為主）
在明白實支實付的保障內容之後，就可以進入主題了。
（不清楚的朋友請參考這篇：實支實付保障範圍：示範條款說明）
前情提要
小明買了實支實付，額度為 20 萬。
第一次住院自費 15 萬，出院後隔一個禮拜，又因為併發症再次入住同一間醫院，這次又自費了 10 萬。
結果申請理賠的時候，保險公司只願意理賠 20 萬，這到底是怎麼回事呢？
住院花費統計如下：
實支實付額度為 20 萬
第一次住院：自費 15 萬。
第二次住院：自費 10 萬。
合計：25 萬
保險公司理賠金額：20 萬
咦，這樣就奇怪了，實支實付不是應該在額度裡面要全賠嗎？
第一次住院 15 萬，在額度內要理賠 15 萬
第二次住院 10 萬，在額度內也要理賠 10 萬才對
自費總計是 25 萬，為何保險公司只賠 20 萬？
這點就要回到條款來解釋了。
示範條款的「同一次住院」規定
先來看到示範條款的規定：
大仁白話翻譯上面那段話：
如果你出院後 14 天內再次住院，實支實付的額度要合併計算。
也就是說雖然實支實付的理賠在額度內可以填補（例如額度 10 萬，花 8 萬，賠 8 萬）
但如果是出院後 14 天內又住院，這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。
但如果前面花了 8 萬，在 14 天內又住院，你的額度就剩下 2 萬而已。
要第 15 天住院，額度才會又從 10 萬開始重新計算。
「額度合併」要達到三個條件
（1）同一疾病或傷害（含併發症）。
（2）出院後 14 天內再次住院。
（3）同一間醫院。
以上三個條件需要同時符合，才會達成示範條款中的合併計算。
舉例一：因高血壓住院長庚，出院後 7 天又因為車禍住院長庚
（1）不符合，同一疾病。
（2）符合，14 天內住院。
（3）符合，同一間醫院。
此時額度不會合併，兩者分開計算。
舉例二：因高血壓住院長庚，出院後 7 天同樣高血壓住院榮總
（1）符合，同一疾病。
（2）符合，14 天內住院。
（3）不符合，因為不同間醫院。
此時額度一樣不會合併，兩者分開計算。
舉例三：因高血壓住院長庚，出院後 7 天同樣高血壓住院長庚
（1）符合，同一疾病。
（2）符合，14 天內住院。
（3）符合，同一間醫院。
此時三個條件都有達成，額度合併計算。
挑選「同一間醫院」條款文字的實支實付
BUT！條款最細節的就是這個 BUT！
針對（3）「同一醫院」條款，保險公司可以選擇要或不要。
但得反應在費率上面（不過大仁看不太出來差在哪裡就是了）
所以市面上目前的實支實付分為兩種：
第一種：上面三者皆有。
第二種：把「同一醫院」刪除（大多為此種條款）。
所以你會發現，條款中有「同一醫院」保障範圍比較廣。
例如，你的實支實付額度只有 10 萬，但在第一次住院已經花光 10 萬了。
14 天內又住院若選擇「不同醫院」，此時額度就可以重新計算，不必扣除先前的花費金額。
但如果是沒有「同一醫院」的實支實付條款
只要符合「同一疾病或傷害」跟「14 天內住院」，額度就要合併計算了。
因為不管住哪個醫院，只要「同一疾病 +14 天內」就是合併。
這類的條款在面對 14 天內已經把額度花光的情況比較吃虧。
平心而論，若在 A 醫院治療得好，大多數人也不會忽然跑到 B 醫院治療。
但面對錢的問題，有時候我們也沒有太多的選擇。
此時若是「同一醫院」條款的實支實付，則會在走投無路時多一個選項。
為什麼自費 25萬，卻只賠 20萬？
回頭再看大仁開頭的問題，你就會瞭解了。
因為是在 14 天內的「同一次住院」，所以必須扣除先前理賠過的。
額度 20 萬裡賠第一次住院 15 萬，接下來 14 天內再住院，只剩下 5 萬的額度而已。
如果是在第 15 天以後住院，或是因為其他的原因住院
此時的額度才會變成分開計算。
或是有「同一醫院」條款的實支實付，又選擇別間醫院
此時額度也會分開計算。
為什麼要規定 14天重新住院，就得合併計算？
這可能跟健保也有關連性，可以參考（這篇）。
如果 14 天內因為同一個疾病又住院，可能是處理不當或是其他原因。
正常的話不會短時間內又因為同一個疾病住院的（可能沒治療好，或不該出院）。
同時也可能是預防有心人士刻意用「出院又住院」
讓實支實付或醫療險重新計算額度的刻意作法（以上僅為大仁自己的猜想，並無任何依據）。
結論
大仁分享這個條款細節並非要大家都去選擇有「同一醫院」條款的醫療險。
因為在市面上目前此種條款的商品數量非常少，可選擇的不多。
而是希望大家可以去瞭解「同一次住院」所帶來的限制。
以及「同一醫院」所擁有的另一種選擇。
以上，有機會大仁再跟大家分享其他條款眉角。
備註：本篇文章僅供參考，實際理賠請依照個案而定。
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