被保險人因跑步跌倒，導致雙腿挫傷。
接受門診治療時，所購買的營養品卻被拒絕理賠。
這種營養品或藥品，到底該如何判斷理賠呢？
關於治療用藥或是營養品，經常是許多人申請保險理賠會碰到的爭議。
然而此類爭議都有一個共通點，那就是「必要性」的認定。
保險公司會認為，那些藥物沒有治療性，所以不賠。
被保險人會認為，那些藥物明明就是傷病所需的，為什麼不賠。
在這兩者衝突下，該如何判斷呢？
案例取材自：《107 年評字第 879號》
治療的必要性
簡單來說，保險是理賠住院治療必要所需的。
如果你不需要治療，卻又跑去住院，這就不屬於保險理賠的範圍。
如果，保險公司都把保費拿去賠給這些「沒必要住院」的人。
然後因為理賠率提高，讓其他需要住院保障的人，負擔更高的保費，你任何合理嗎？
延伸閱讀：《只要你有買保險，就是在做善事》
所以，保險公司在面對「必要性」認定上，也是有他們堅持的理由存在。
當然，這中間可能會錯殺幾個無辜的被保險人，於是如何理解「必要」或「非必要」就成了一件很重要的事情。
而這則案例所使用的五種營養品，都沒有獲得醫學認定對「有治療效果」。
所以，最終評議中心決議，保險公司不用理賠。
有治療的必要
並不是所有類似的爭議都無法理賠，像大仁就曾處理過「剖腹產後使用的除疤凝膠」。
一開始保險公司也是不願理賠，但後來提供了相關的證明，證實凝膠的使用是可以幫助傷口癒合的。
這時保險公司才願意給付相關費用。
去對於這個議題，大仁已將過程寫成篇文章，可以直接閱讀即可。
延伸閱讀：《【剖腹生產，除疤凝膠賠不賠？】》
關於治療的必要性，請參考下列三篇文章：
數量異常的判斷
如果是有「必要」就理賠，「非必要」就不理賠。
但除了有「必要」之外，保險公司對於「數量」的認定，也是相當謹慎的。
像大仁上面提到的凝膠案例，因申請的是三條凝膠，也經醫師證實是合理使用期間。
所以，在理賠上比較站得住腳。
不過，這則案例所申請的數量異常。
一般挫傷約一個月內可治癒，但這個案例卻申請高達三個月的數量。
而這五種營養品申請的金額，合計更高達 9 萬元以上。
一個挫傷用到 9 萬元以上的營養品，實在是有點太高級了。
至於如何判斷治療時間長短，大仁在這篇《【物理治療的黃金時期，原來都是看這個】》有提到：
根據一般挫傷，黃金治療療程大約是一個月左右。
這也跟評議中心的專業顧問所言一致。
所以在判斷此類爭議上，除了「必要性」的認定以外。
「數量」是否異常，也需要特別注意喔！
關於藥物的使用及數量認定，請參考下列兩篇文章：
扭傷是意外嗎？
談到挫傷，又會提到一個很常見的爭議了：那就是「扭傷到底算不算意外？」
關於這點，大仁已寫過系列文章，給您參考：
結論
關於必要性的認定，實在是一道難解的問題。
這種認定會因為每個人的傷病情況，而有所不同。
所以很難有一個「大家都適用」的標準套用。
希望大家不要碰到類似的爭議。
如果真的不幸碰到了，希望大仁這系列的文章，能給你些許幫助就好。
備註：本篇文章僅為說明爭議，實務爭議請按個人保險契約條款及狀況認定。
本文僅供參考，並不代表絕對的理賠依據。
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