在健康檢查時發現有「血壓異常」,這時告知範圍應該是「健康檢查的兩年內」,還是「接受醫師治療、診療或用藥的五年內」?
這就是(番外篇)要談論的,也是「健康檢查系列」的最後一篇文章。
這篇會把整個思考脈絡做一個統整,因此建議你重新閱讀(上中下篇)
再回過頭看這篇才能夠擁有完整的概念。
如果都看完的話,最後精彩的(番外篇)來囉!
在(下篇)大仁留下最後一個問題:
「健康檢查」時發現「血壓異常」,告知範圍應該是:
(1)「兩年內」建康檢查異常?
(2)「五年內」接受醫師治療?
這次大仁一樣分成兩個區塊來解析
第一:保險契約的理論
第二:實務上怎麼認定
第一:保險契約理論
大仁在(告知事項中的「健康檢查」如何判斷(上篇)?)開頭就先闡明,台灣是採取「書面詢問主義」,也就是一切的告知義務範圍都應該依照書面詢問的事項而定。
有問的 → 屬於告知範圍(不過這點也有例外,大仁將會在另外的文章說明)。
沒問的 → 不屬於告知範圍。
所以書面詢問沒問到的,保險公司不能藉此主張說在告知範圍,解除被保險人契約。
然而回過頭來看兩者之間的差異。
「兩年內健康檢查」的目的跟要件:
目的:非因特定疾病所做的檢查
要件:兩年內 + 健康檢查異常 + 被建議做其他檢查或治療
「五年內接受醫師治療」的目的跟要件:
目的:因特定疾病或身體不舒服而就醫
要件:五年內 + 特定疾病 + 接受醫師(門診、治療、檢查、用藥、手術等都算)
從上可以得知兩者的目的與要件都不相同
所以兩者不可一概而論。
回到問題的重點:
Q:我做健康檢查時發現血壓異常這樣如何判斷?
其實答案很簡單,如果你有看完一整個系列就會明白,一切依照書面詢問的回答就好。
大仁直接舉例,再從這個例子延伸討論兩者差異
小明一年前有接受健康檢查,發現血壓異常,被醫師建議接受其他檢查。
1首先從「健康檢查」來看
「健康檢查」有三大要件:(兩年內)+(檢查異常)+(被建議接受其他檢查或治療)
所以如果符合上面三個要件,那就在告知範圍。
例如:一年前接受健康檢查(兩年內),有血壓異常的狀況(檢查異常),醫師建議做進一步的檢查(被建議接受其他檢查或治療)
上面的例子,當然在「兩年內健康檢查」的告知範圍中。
2再從「五年內接受醫師治療、診療或用藥」來看
這項有三個要件:(五年內)+(特定疾病)+(接受醫師診治或用藥)
如果符合上面三個要件,就在告知範圍。
例如:一年前接受健康檢查(不符合),有血壓異常(特定疾病),醫師建議做進一步的檢查(不符合)
為什麼第一項跟最後一項是(不符合)?
原因在於第一項是詢問「健康檢查」,而非「接受醫師治療、診療或用藥」
因此「健康檢查」,不在這項的告知範圍。
最後一項醫師建議做進一步的「檢查」,這個檢查也不屬於健康檢查。
原因在於「健康檢查」是「非因特定疾病所做」的。
而此項醫師建議已經是「因特定疾病所做」的檢查了。
所以答案已經非常清楚了。
如果是「不是因為特定疾病所做的檢查」
即為健康檢查,也就是告知範圍「兩年內」。
如果是「因為特定疾病所做的檢查」
即為醫師診治,也就是告知範圍「五年內」。
所以在健康檢查發現「血壓異常」的告知範圍,應為「兩年內」,而非書面詢問的「五年內」。
雖然兩者都有涉及,但終究是詢問不同的事項,因此要回歸書面詢問上面去做解釋。接下來大仁從「金融評議中心」的裁定跟「法院訴訟判決」來做實務上的驗證。
第二:實務上的認定
首先從金融評議中心的兩個案例,以及一則法院判決來作為實務上的驗證。
經本中心詳細檢閱系爭保單之健康告知事項後,發現申請人並未有違反告知義務之情形,理由分述如下:1.關於相對人主張申請人未誠實告知「2.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?」部分,就上開詢問事項可知,該詢問的重點在於「二年內」、「因健康檢查有異常情形」及「被建議接受其他檢查或治療」,本案被保險人係投保前一年直接就醫求診,並非進行健康檢查,與上開詢問事項前提有別,相對人尚難以此主張申請人未誠實告知。
白話翻譯:直接就醫求診(因特定疾病就診),跟健康檢查(非因特定疾病檢查)不同。
申請人於 99 年 8 月 4 日並非因肝功能異常就診,而是他症併進行健康檢查而發現肝功能指數值異於標準值,申請人並無要保前因肝功能異常的任何就診紀錄,亦無任何應告知事項未告知,是相對人主張違反告知義務解除契約,全然無據,自不合理。
白話翻譯:健康檢查發現肝功能異常,是健康檢查的告知事項,不是肝功能異常的告知事項。
辯稱要保書所稱健康檢查有異常情形應包含因一般疾病就診但醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者云云,然上開函示所指之第二種情形應係指「『經健康檢查後,』經醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者。」之情形,方能與該函示係為解釋何謂『健康檢查有異常情形』之目的相符,上訴人以此函欲證明其所辯,核非可採。
白話翻譯:「健康檢查後」跟「一般疾病就診但醫師要求檢查」不同。
簡單來說,如果「健康檢查」與「一般就診」不同,告知範圍當然也不同。
不過這中間藏有一個陷阱,大仁在下面的相關問題將會提到:
Q:我做健康檢查時發現血壓異常,這樣如何判斷?
在健康檢查時發生的,就是屬於健康檢查的告知事項。
保險公司不能用健康檢查有發現的疾病,來視為其他的告知事項。
例如:健康檢查後發現「血壓異常、糖尿病」等,雖然這些都是在「五年內」的告知事項中,但因為是健康檢查發現的,所以應該屬於「兩年內健康檢查異常」這個告知範圍。
Q:我做完健康檢查後發現血壓異常,但沒有回去複檢?
大仁在系列文章已經提到,重點在於「被建議做其他檢查或治療」。
所以只要有「被建議」,不管你有沒有回去做檢查治療,都在告知範圍中。
Q:我做完健康檢查後發現血壓異常,我也回診了?
這就是大仁提到的陷阱,也是整篇文章最重要的重點。
以下請注意觀看,最好看三次
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如果你在「健康檢查」發現高血壓,這時屬於「兩年內」告知範圍。
這點上面已經充分說明了,不清楚的話重看一遍。
但問題來了,如果做完「健康檢查」後,病人回診去做相關檢查或治療
這個時候,告知範圍將會變成「五年內」。
因為健康檢查時發現高血壓,這時是屬於「檢查後,還沒回診」的狀態。
因此告知範圍是「兩年內」的健康檢查異常。
但如果你回診了
就會變成「檢查後+回診」的狀態。
此時的告知範圍就是「兩年內」+「五年內」(這次的回診已經是因為特定疾病而接受醫師診治了)
大仁總結一下重點如下:
(1)「健康檢查」發現高血壓,且被建議要做檢查或治療。此為「兩年內健康檢查異常」的告知事項(不管有沒有去檢查,都在告知範圍)。
(2)健檢發現高血壓,被建議要檢查,而且也去檢查了。此為「五年內接受醫師治療、診療或用藥」的告知事項。
(3)所以判斷標準在於,後續是否有去做檢查或治療。
健康檢查後【沒有回診】→「兩年內健康檢查」需告知。
健康檢查後【有回診】→「兩年內健康檢查」需告知 + 「五年內接受醫師診治」需告知。
這是告知範圍非常細節,也非常容易忽略的重點。
大仁建議你看到這邊,再回過頭重新看一次文章,這樣才不會搞混兩者之間的差異。
也才會明白為何大仁強調「健康檢查後的回診」會影響到告知範圍。
談到這邊整個「健康檢查系列」的文章就告一段落了。關於告知義務與理賠時應該注意的重點眉角還有很多,大仁將於之後的文章一一說明,希望對大家有所幫助。
PS:實務上仍有不同見解,此系列文章僅供參考,並非絕對標準。
投保時請務必依照書面詢問誠實告知,不可不實告知。
實務告知範圍請依照個案狀況而定,文中無法將所有狀況涵蓋進來,關於投保時相關問題請自行詢問專業的業務及保險公司核保人員。
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如果健檢報告只寫建議追蹤或觀察,這樣有需要填寫在問卷上嗎
版主回覆:(03/10/2019 06:09:54 PM)
依照要保書詢問的回答即可。
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版主回覆:(03/10/2019 06:09:54 PM)
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如果健檢報告只寫建議追蹤或觀察,這樣有需要填寫在問卷上嗎
版主回覆:(03/10/2019 06:09:54 PM)
依照要保書詢問的回答即可。
謝謝你的分享,想請問您
1.如果106年9月時有自己去小診所抽血檢查,檢查結果膽固醇超標,醫生開了三個月的藥,之後也未繼續治療,這樣算是2年內還是5年內呢?
2.如果現在要投保台灣人壽的好心200失能照護,會不會被加費或是拒保呢?
謝謝您!
版主回覆:(11/12/2019 08:27:05 PM)
1. 去小診所抽血檢查的原因為何?這會影響到判斷標準。
2. 要看個案核保情況而定。
謝謝你的分享,想請問您
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版主回覆:(11/12/2019 08:27:05 PM)
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版主回覆:(11/12/2019 08:27:05 PM)
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版主回覆:(11/12/2019 08:27:05 PM)
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版主回覆:(11/12/2019 08:27:05 PM)
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1.想請問下我大概4年前所做的門診粉瘤切除也需要主動告知嗎?
2.像我目前腎臟有小亮點跟脖子小囊泡跟大長息肉切除都屬於5年內需告之項目?
版主回覆:(07/21/2019 11:50:53 AM)
1. 門診粉瘤初步,判斷不屬於告知事項,但仍得依照要保書詢問的為主。
2. 看告知事項是否有詢問到。
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版主回覆:(07/21/2019 11:50:53 AM)
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2. 看告知事項是否有詢問到。
專業,用心的好文章
版主回覆:(11/12/2019 08:27:23 PM)
感謝留言鼓勵,對您有幫助就好。
專業,用心的好文章
版主回覆:(11/12/2019 08:27:23 PM)
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大仁哥您好:
請問去年11月因業務多告知a保險公司要求檢查心臟超音波,有去醫院檢查結果有二尖瓣脫垂,其餘都數值都正常,醫生也說不需要後續檢查治療觀察,就照原本生活正常跑跳
目前要投保b家請問這是否需要告知?
謝謝您
版主回覆:(02/07/2020 08:59:32 PM)
這點請跟業務溝通,符合告知事項就應該告知。
大仁哥您好:
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謝謝您
版主回覆:(02/07/2020 08:59:32 PM)
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版主回覆:(02/07/2020 08:59:32 PM)
這點請跟業務溝通,符合告知事項就應該告知。
想請問,保戶105年投保醫療險,100年有動過子宮肌瘤手術,100年~105年都是門診追蹤,但健告告知事項為一年內是否有治療、診療、用藥這三種告知項目。這樣算是未據實告知嗎?
版主回覆:(02/15/2020 02:02:18 PM)
看告知事項有沒有問到「子宮肌瘤」。
比較有可能涉及的是「兩個月內就診」跟「一年內腫瘤」。
想請問,保戶105年投保醫療險,100年有動過子宮肌瘤手術,100年~105年都是門診追蹤,但健告告知事項為一年內是否有治療、診療、用藥這三種告知項目。這樣算是未據實告知嗎?
版主回覆:(02/15/2020 02:02:18 PM)
看告知事項有沒有問到「子宮肌瘤」。
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看告知事項有沒有問到「子宮肌瘤」。
比較有可能涉及的是「兩個月內就診」跟「一年內腫瘤」。
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版主回覆:(02/15/2020 02:02:18 PM)
看告知事項有沒有問到「子宮肌瘤」。
比較有可能涉及的是「兩個月內就診」跟「一年內腫瘤」。
想請問,保戶105年投保醫療險,100年有動過子宮肌瘤手術,100年~105年都是門診追蹤,但健告告知事項為一年內是否有治療、診療、用藥這三種告知項目。這樣算是未據實告知嗎?
版主回覆:(02/15/2020 02:02:18 PM)
看告知事項有沒有問到「子宮肌瘤」。
比較有可能涉及的是「兩個月內就診」跟「一年內腫瘤」。
想請教您
1、保戶107年3月健診發現空腹血糖紅字110,並未確診為糖尿病,後續半年會回診抽血追蹤一直到現在110年都是血糖110-110、糖化血色素6~6.5間紅字浮動皆無任何開藥(糖尿病前期?),最近規劃投保醫療實支 這是否為糖尿病5年內告知事項??
想請教您
1、保戶107年3月健診發現空腹血糖紅字110,並未確診為糖尿病,後續半年會回診抽血追蹤一直到現在110年都是血糖110-110、糖化血色素6~6.5間紅字浮動皆無任何開藥(糖尿病前期?),最近規劃投保醫療實支 這是否為糖尿病5年內告知事項??
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想請教您
1、保戶107年3月健診發現空腹血糖紅字110,並未確診為糖尿病,後續半年會回診抽血追蹤一直到現在110年都是血糖110-110、糖化血色素6~6.5間紅字浮動皆無任何開藥(糖尿病前期?),最近規劃投保醫療實支 這是否為糖尿病5年內告知事項??
請教一下
因本人每一年都會去一般診所自費健檢,去年驗出膽固醇跟三酸甘油脂異常有紅字,但並未因此狀況而被建議另做檢查,反而因eGFR數值偏低而被開轉診單建議檢查,但數值仍在正常值以上未低於60,轉診後醫師為了因應健保局規定為了檢測多項數據開了第三期慢性腎臟病(中度)這個疾病名稱,後來數值出來證實並未患有腎臟病,但因血液檢查膽固醇跟三酸甘油脂有紅字,醫師改開混合型高血脂這個疾病名稱,我想問的是(一)我從一開始就不是因為血脂異常而被告知建議檢查,雖然最後轉診被開了混合型高血脂這個名稱,但我從頭到尾也不是因為這個疾病而找醫師診療,這樣在告知事項裡的二年內,五年內及一年內算是需要告知的嗎?(二)一開始雖因eGFR數值偏低而被開轉診單最後無腎臟病的問題,但醫師為了檢查而開了根本一開始就沒有這方面疾病的名稱,照理說我本來就沒這疾病,如果在告知事項勾否,之後保險公司會不會拿這一點而拒絕理賠?
請教一下
因本人每一年都會去一般診所自費健檢,去年驗出膽固醇跟三酸甘油脂異常有紅字,但並未因此狀況而被建議另做檢查,反而因eGFR數值偏低而被開轉診單建議檢查,但數值仍在正常值以上未低於60,轉診後醫師為了因應健保局規定為了檢測多項數據開了第三期慢性腎臟病(中度)這個疾病名稱,後來數值出來證實並未患有腎臟病,但因血液檢查膽固醇跟三酸甘油脂有紅字,醫師改開混合型高血脂這個疾病名稱,我想問的是(一)我從一開始就不是因為血脂異常而被告知建議檢查,雖然最後轉診被開了混合型高血脂這個名稱,但我從頭到尾也不是因為這個疾病而找醫師診療,這樣在告知事項裡的二年內,五年內及一年內算是需要告知的嗎?(二)一開始雖因eGFR數值偏低而被開轉診單最後無腎臟病的問題,但醫師為了檢查而開了根本一開始就沒有這方面疾病的名稱,照理說我本來就沒這疾病,如果在告知事項勾否,之後保險公司會不會拿這一點而拒絕理賠?
請教一下
因本人每一年都會去一般診所自費健檢,去年驗出膽固醇跟三酸甘油脂異常有紅字,但並未因此狀況而被建議另做檢查,反而因eGFR數值偏低而被開轉診單建議檢查,但數值仍在正常值以上未低於60,轉診後醫師為了因應健保局規定為了檢測多項數據開了第三期慢性腎臟病(中度)這個疾病名稱,後來數值出來證實並未患有腎臟病,但因血液檢查膽固醇跟三酸甘油脂有紅字,醫師改開混合型高血脂這個疾病名稱,我想問的是(一)我從一開始就不是因為血脂異常而被告知建議檢查,雖然最後轉診被開了混合型高血脂這個名稱,但我從頭到尾也不是因為這個疾病而找醫師診療,這樣在告知事項裡的二年內,五年內及一年內算是需要告知的嗎?(二)一開始雖因eGFR數值偏低而被開轉診單最後無腎臟病的問題,但醫師為了檢查而開了根本一開始就沒有這方面疾病的名稱,照理說我本來就沒這疾病,如果在告知事項勾否,之後保險公司會不會拿這一點而拒絕理賠?
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