被保險人因跑步跌倒,導致雙腿挫傷。
接受門診治療時,所購買的營養品卻被拒絕理賠。
這種營養品或藥品,到底該如何判斷理賠呢?
關於治療用藥或是營養品,經常是許多人申請保險理賠會碰到的爭議。
然而此類爭議都有一個共通點,那就是「必要性」的認定。
保險公司會認為,那些藥物沒有治療性,所以不賠。
被保險人會認為,那些藥物明明就是傷病所需的,為什麼不賠。
在這兩者衝突下,該如何判斷呢?
案例取材自:《107 年評字第 879號》
治療的必要性
簡單來說,保險是理賠住院治療必要所需的。
如果你不需要治療,卻又跑去住院,這就不屬於保險理賠的範圍。
如果,保險公司都把保費拿去賠給這些「沒必要住院」的人。
然後因為理賠率提高,讓其他需要住院保障的人,負擔更高的保費,你任何合理嗎?
延伸閱讀:《只要你有買保險,就是在做善事》
所以,保險公司在面對「必要性」認定上,也是有他們堅持的理由存在。
當然,這中間可能會錯殺幾個無辜的被保險人,於是如何理解「必要」或「非必要」就成了一件很重要的事情。
而這則案例所使用的五種營養品,都沒有獲得醫學認定對「有治療效果」。
所以,最終評議中心決議,保險公司不用理賠。
有治療的必要
並不是所有類似的爭議都無法理賠,像大仁就曾處理過「剖腹產後使用的除疤凝膠」。
一開始保險公司也是不願理賠,但後來提供了相關的證明,證實凝膠的使用是可以幫助傷口癒合的。
這時保險公司才願意給付相關費用。
去對於這個議題,大仁已將過程寫成篇文章,可以直接閱讀即可。
延伸閱讀:《【剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?】》
關於治療的必要性,請參考下列三篇文章:
數量異常的判斷
如果是有「必要」就理賠,「非必要」就不理賠。
但除了有「必要」之外,保險公司對於「數量」的認定,也是相當謹慎的。
像大仁上面提到的凝膠案例,因申請的是三條凝膠,也經醫師證實是合理使用期間。
所以,在理賠上比較站得住腳。
不過,這則案例所申請的數量異常。
一般挫傷約一個月內可治癒,但這個案例卻申請高達三個月的數量。
而這五種營養品申請的金額,合計更高達 9 萬元以上。
一個挫傷用到 9 萬元以上的營養品,實在是有點太高級了。
至於如何判斷治療時間長短,大仁在這篇《【物理治療的黃金時期,原來都是看這個】》有提到:
根據一般挫傷,黃金治療療程大約是一個月左右。
這也跟評議中心的專業顧問所言一致。
所以在判斷此類爭議上,除了「必要性」的認定以外。
「數量」是否異常,也需要特別注意喔!
關於藥物的使用及數量認定,請參考下列兩篇文章:
扭傷是意外嗎?
談到挫傷,又會提到一個很常見的爭議了:那就是「扭傷到底算不算意外?」
關於這點,大仁已寫過系列文章,給您參考:
結論
關於必要性的認定,實在是一道難解的問題。
這種認定會因為每個人的傷病情況,而有所不同。
所以很難有一個「大家都適用」的標準套用。
希望大家不要碰到類似的爭議。
如果真的不幸碰到了,希望大仁這系列的文章,能給你些許幫助就好。
備註:本篇文章僅為說明爭議,實務爭議請按個人保險契約條款及狀況認定。
本文僅供參考,並不代表絕對的理賠依據。
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