實支實付保障範圍：示範條款說明
裡面關於「住院醫療費用」中有一項「醫師指示用藥」所指為何，條款沒有做定義。
由於實支實付跟健保的關聯性相當密切，當「全民健康保險」從 1995 年開始實施後，金管會也於 1997 年發布其「示範條款」。
大仁認為，要探討實支實付的「指示用藥」，可以參考健保的定義。
而健保對於「指示藥品」是不列入給付範圍的。
（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？）
健保是依據「藥事法」來判斷藥物等級。
因此如圖片整理，分成三個常見的項目：
「成藥、指示藥品、處方藥」
▲ 圖片製作參考呂廣盛教授《人身保險核保與理賠》
什麼是「指示藥品」？
因為其藥性較為溫和，不似處方藥較強烈，但仍由醫師或藥師依照病情推薦使用，並指導其用法跟用量：
例如保力達 B、維士比、善存等等。
全民健康保險不給付：「指示藥品」
實支實付醫療險給付：「指示用藥」
那麼指示「藥品」是指示「用藥」嗎？
健保法修法前
該法條原本是「醫師指示用藥」，後來因為配合（藥事法：第8條）才修改為「醫師藥師藥劑生指示藥品」。
由此可見，條款中的「指示用藥」應該是指全民健康保險法中的「指示藥品」。
下列是大仁整理各家保險公司的給付條款：依照條款嚴格程度排列
A 條款：三項藥品皆列入保障範圍
B 條款：指示用藥 + 處方藥
C 條款：最中規中矩，完全依照示範條款的規範
剩下三個就不做排序了，因為條款限制都很多
「指示用藥」定義不明，仍有爭議
保險公司在設計「指示用藥」條款時，應該有將「成藥」、「指示藥品」、「處方藥」考量進去。
當示範條款中的「指示用藥」，若遇到處方藥或成藥就可能會有理賠上的爭議。
但寫得太過清楚也不好，例如有將「成藥」給排除在外的。
如果實務上遇到理賠爭議，可參考《你一定要知道的保險帝王條款！》
針對條款沒解釋清楚的灰色地帶，可以做對被保險人有利的解釋。
另外，標靶藥物算不算「指示用藥」呢？
在這邊先賣個關子，大仁有空再寫文章繼續說明，這又是另外一個問題了。
PS備註：實際理賠請依據條款及理賠項目為主，此篇文章僅供參考，為個人心得分享。
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請問，(1)"由主治醫師開方且由病人期間內使用之醫藥"，是理賠哪種藥物呢？
(2)標靶藥物又是屬於哪種藥物呢？
版主回覆：(04/07/2016 01:03:44 PM)
1.因條款只寫「藥物」，所以只要是藥物都在理賠範圍中。實際情況得依照條款為主。
2.標靶藥物為等級最高的處方藥。
請問，(1)"由主治醫師開方且由病人期間內使用之醫藥"，是理賠哪種藥物呢？
(2)標靶藥物又是屬於哪種藥物呢？
版主回覆：(04/07/2016 01:03:44 PM)
1.因條款只寫「藥物」，所以只要是藥物都在理賠範圍中。實際情況得依照條款為主。
2.標靶藥物為等級最高的處方藥。
請問，(1)"由主治醫師開方且由病人期間內使用之醫藥"，是理賠哪種藥物呢？
(2)標靶藥物又是屬於哪種藥物呢？
版主回覆：(04/07/2016 01:03:44 PM)
1.因條款只寫「藥物」，所以只要是藥物都在理賠範圍中。實際情況得依照條款為主。
2.標靶藥物為等級最高的處方藥。
請問，(1)"由主治醫師開方且由病人期間內使用之醫藥"，是理賠哪種藥物呢？
(2)標靶藥物又是屬於哪種藥物呢？
版主回覆：(04/07/2016 01:03:44 PM)
1.因條款只寫「藥物」，所以只要是藥物都在理賠範圍中。實際情況得依照條款為主。
2.標靶藥物為等級最高的處方藥。
請問，(1)"由主治醫師開方且由病人期間內使用之醫藥"，是理賠哪種藥物呢？
(2)標靶藥物又是屬於哪種藥物呢？
版主回覆：(04/07/2016 01:03:44 PM)
1.因條款只寫「藥物」，所以只要是藥物都在理賠範圍中。實際情況得依照條款為主。
2.標靶藥物為等級最高的處方藥。
請問若是醫生開給病人回家吃的口服標靶藥物，是否就不屬於醫療實支實付範圍了(因通常實支實付皆為院內/住院使用)
版主回覆：(09/01/2016 05:25:25 PM)
這個要看條款來做判斷，沒看到條款及收據之前無法給您答案。
請問若是醫生開給病人回家吃的口服標靶藥物，是否就不屬於醫療實支實付範圍了(因通常實支實付皆為院內/住院使用)
版主回覆：(09/01/2016 05:25:25 PM)
這個要看條款來做判斷，沒看到條款及收據之前無法給您答案。
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版主回覆：(09/01/2016 05:25:25 PM)
這個要看條款來做判斷，沒看到條款及收據之前無法給您答案。
請問若是醫生開給病人回家吃的口服標靶藥物，是否就不屬於醫療實支實付範圍了(因通常實支實付皆為院內/住院使用)
版主回覆：(09/01/2016 05:25:25 PM)
這個要看條款來做判斷，沒看到條款及收據之前無法給您答案。
請問若是醫生開給病人回家吃的口服標靶藥物，是否就不屬於醫療實支實付範圍了(因通常實支實付皆為院內/住院使用)
版主回覆：(09/01/2016 05:25:25 PM)
這個要看條款來做判斷，沒看到條款及收據之前無法給您答案。
大仁哥您好，有個實支實付的問題請教
我長期以來有個睡眠呼吸中止症的問題，
我是在106年8月份看神經內科，當時我有詢問醫生，有這種問題是不是一定要開刀才能根絕！
醫生回答我，開刀是以前的手法，現在都是偏向矯正器具來做治療。
我又在問如果我保險有實支實付的話，是否可以申請理賠
醫生回答我，應該是可以！因為這個呼吸中止症不是屬於醫美行為，這是醫療行為。
我的保險是在104年買的，這兩年我也沒去看過醫生，也沒有治療過跟住院過
我問過我的保險員，他回答是不行！
請問這種治療呼吸中止症的醫療器具，實支實付到底能不能理賠？
謝謝
版主回覆：(11/02/2017 06:48:37 PM)
不行，因為不是門診手術，也無住院。
大仁哥您好，有個實支實付的問題請教
我長期以來有個睡眠呼吸中止症的問題，
我是在106年8月份看神經內科，當時我有詢問醫生，有這種問題是不是一定要開刀才能根絕！
醫生回答我，開刀是以前的手法，現在都是偏向矯正器具來做治療。
我又在問如果我保險有實支實付的話，是否可以申請理賠
醫生回答我，應該是可以！因為這個呼吸中止症不是屬於醫美行為，這是醫療行為。
我的保險是在104年買的，這兩年我也沒去看過醫生，也沒有治療過跟住院過
我問過我的保險員，他回答是不行！
請問這種治療呼吸中止症的醫療器具，實支實付到底能不能理賠？
謝謝
版主回覆：(11/02/2017 06:48:37 PM)
不行，因為不是門診手術，也無住院。
大仁哥您好，有個實支實付的問題請教
我長期以來有個睡眠呼吸中止症的問題，
我是在106年8月份看神經內科，當時我有詢問醫生，有這種問題是不是一定要開刀才能根絕！
醫生回答我，開刀是以前的手法，現在都是偏向矯正器具來做治療。
我又在問如果我保險有實支實付的話，是否可以申請理賠
醫生回答我，應該是可以！因為這個呼吸中止症不是屬於醫美行為，這是醫療行為。
我的保險是在104年買的，這兩年我也沒去看過醫生，也沒有治療過跟住院過
我問過我的保險員，他回答是不行！
請問這種治療呼吸中止症的醫療器具，實支實付到底能不能理賠？
謝謝
版主回覆：(11/02/2017 06:48:37 PM)
不行，因為不是門診手術，也無住院。
大仁哥您好，有個實支實付的問題請教
我長期以來有個睡眠呼吸中止症的問題，
我是在106年8月份看神經內科，當時我有詢問醫生，有這種問題是不是一定要開刀才能根絕！
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我又在問如果我保險有實支實付的話，是否可以申請理賠
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我的保險是在104年買的，這兩年我也沒去看過醫生，也沒有治療過跟住院過
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謝謝
版主回覆：(11/02/2017 06:48:37 PM)
不行，因為不是門診手術，也無住院。
大仁哥您好，有個實支實付的問題請教
我長期以來有個睡眠呼吸中止症的問題，
我是在106年8月份看神經內科，當時我有詢問醫生，有這種問題是不是一定要開刀才能根絕！
醫生回答我，開刀是以前的手法，現在都是偏向矯正器具來做治療。
我又在問如果我保險有實支實付的話，是否可以申請理賠
醫生回答我，應該是可以！因為這個呼吸中止症不是屬於醫美行為，這是醫療行為。
我的保險是在104年買的，這兩年我也沒去看過醫生，也沒有治療過跟住院過
我問過我的保險員，他回答是不行！
請問這種治療呼吸中止症的醫療器具，實支實付到底能不能理賠？
謝謝
版主回覆：(11/02/2017 06:48:37 PM)
不行，因為不是門診手術，也無住院。